Convênio médico: todas as regras sobre terapia para autistas

11 minutos para ler

Na atual situação do país, quem tem acesso a serviços de saúde privada já pode se sentir privilegiado. Entretanto, ter um plano de saúde não significa que não enfrentaremos problemas.

Quando achamos que estamos cobertos, que teremos o atendimento que nossos filhos tanto precisam, nos deparamos com fila de espera, carências, clínicas despreparadas, distantes, atendimento limitado, etc.

O que é a ANS?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar, ANS é um órgão responsável pela normalização, controle, regulação e fiscalização das atividades relativas à assistência privada à saúde no Brasil.

Como ela fiscaliza, podemos registrar reclamações, ter orientações, fazer denúncias através dela.

Os contatos com a ANS podem ser feitos através do site da ANS ou do telefone 0800 7019656.

Fila de espera e prazos de atendimento

De acordo com a Resolução Normativa 259 de 17/06/2011 os convênios tem que atender os conveniados dentro dos seguintes prazos (esses prazos são para qualquer pessoa, com autismo ou não):

  • Urgência e emergências: IMEDIATO
  • Exames de análises clínicas: 3 DIAS úteis
  • Consultas básicas (pediatra, clinico geral): 07 DIAS úteis
  • Terapias e consultas com especialistas (psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta): 10 DIAS úteis
  • Consulta com médicos especialistas (psiquiatra, neurologista): 14 DIAS úteis
  • Procedimentos de alta complexidade: 21 DIAS úteis

Lembramos que se você estiver ainda em carência (de no máximo de 180 dias), esses prazos começam a contar quando acabar sua carência.

Em época de pandemia, esses prazos foram duplicados, isto é de 3 para 6 dias, de 07 para 14 dias, de 10 para 20 dias, de 14 para 28 dias e de 21 para 42 dias úteis.

Todos os detalhes sobre prazo de atendimento você pode consultar diretamente no site da ANS, clicando aqui.

Autismo, Carência e Doença Pré-Existente

Muitos convênios têm informado que autismo é doença pré-existente e que, portanto, tem carência estendida de 24 meses, totalmente ilegal.

Autismo é deficiência de acordo com a lei, portanto, não é doença pré-existente.

A pessoa com autismo cumpre carência como qualquer outra pessoa, no prazo máximo de 180 dias.

Alguns convênios “compram a carência”, ou seja, aceitam o segurado sem carência nenhuma, caso tenha um plano de saúde anterior e já tenha cumprido carência por lá. Se esse for seu caso, pegue sempre por escrito que você ou seu filho estará entrando com carência zero no novo plano.

Se você está mudando de categoria na mesma seguradora, não precisa cumprir carência novamente nessa nova categoria. Entretanto, se está indo para um plano superior ao atual, terá nova carência referente às novas coberturas adquiridas, como por exemplo, valor maior de reembolso, clínicas diferenciadas, etc.

Caso complete os 180 dias e seu convênio negue atendimento, abra uma reclamação no seu convenio e anote o protocolo. Ligue imediatamente para a ANS no número 0800 701 9656, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h e informe o que está acontecendo. A ANS irá notificar o convênio, que deixará de negar atendimento em poucos dias.

Todos os detalhes sobre carências você pode consultar diretamente no site da ANS, clicando aqui.

Portabilidade de carências

A maioria das pessoas conhecem a portabilidade para telefones, onde vc muda de operadora, mas “carrega” seu número.

A portabilidade em planos de saúde, funciona mais ou menos da mesma forma. É possível mudar de plano de saúde e “carregar” a carência já cumprida no plano anterior.

Existem regras e estão todas na RN 438/2018, por exemplo: o plano precisa ter sido contratado após 01/01/1999, pode ser feita a portabilidade para planos com valor igual ou inferior ao plano atual, você não pode estar devendo mensalidades ao plano atual, entre outras.

Caso esteja fazendo a portabilidade para um plano superior, haverá novas carências somente para o que você não tinha no plano anterior.

Se entender que essa é uma boa possibilidade para você, siga o passo a passo feito pela ANS, clicando aqui.

Limite de sessões pela ANS

Durante muito tempo, ficamos limitados a quantidade de sessões anuais pela ANS, Agência Nacional de Saúde Suplementar de terapia para autistas. Por exemplo: para fonoaudiologia eram 96 sessões por ano. Para psicologia são 40 sessões. Terapia ocupacional são 40 sessões também, consulta com nutricionista são 6 por ano, etc.

Na realidade, a tal RN ANS falava em quantidade mínima de atendimento, mas os convênios entendiam como máxima e limitavam o atendimento.

Para que a pessoa com TEA tenha seu tratamento oferecido ou custeado de forma adequada, é necessário alguns cuidados.

Quem determina o tipo de sessões, intensidade e frequência com cada profissional é o médico, através de um pedido médico feito por pediatra, neurologista ou psiquiatra. Tanto plano de saúde quanto a ANS não tem capacitação técnica para prescrever tratamento.

Mesmo que no contrato do plano de saúde exista uma cláusula que limite o número de sessões de terapia por ano, não se preocupe. Esse tipo de cláusula é considerada abusiva, por deixar o segurado em visível desvantagem. Se o convênio limita o atendimento, descumpre o objeto do contrato que é a saúde do segurado.

O pedido ou laudo médico deve ter detalhes, com um relatório clínico da pessoa com autismo, o tipo de tratamento escolhido, a justificativa da escolha, as vantagens que o tratamento escolhido poderá trazer a pessoa com autismo, o número de sessões/horas por semana, o tipo do profissional e o CID do paciente. 

Por exemplo: o Joãozinho da Silva, CID F84.1, explicação do quadro clínico, necessita de 3 sessões semanais com psicólogo ABA, por ser o que oferece melhor prognóstico etc etc , 2 sessões com terapeuta ocupacional, 2 sessões com fonoaudiólogo….

Recomendamos que você nunca entregue o pedido médico original, caso seja necessário recorrer ao judiciário.

Protocole o pedido médico junto a administradora do plano de saúde. Guarde o comprovante de que você entregou esse pedido médico ao convênio.

ABA na rol de procedimentos da ANS. Mito ou Verdade?

Muitos convênios se negam a oferecer atendimento de psicoterapia ABA por ela não estar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, porém a própria ANS negou a inclusão de um procedimento específico para ABA por já estar contemplada na sessão de psicoterapia, de acordo com o relatório de revisão do rol de procedimentos de 2018, na página 147.

Mas mesmo com esses cuidados, existem planos que negam cobertura. Nenhum convênio, mesmo que conste alguma cláusula de restrição, pode limitar o atendimento e cobertura de terapias indicadas pelo médico.

Rol da ANS é exemplificativo ou taxativo?

Em dezembro de 2019 saiu uma decisão do STJ – Superior Tribunal de Justiça, onde estava escrito que o Rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, é taxativo.

Essa decisão causou muita preocupação entre a comunidade autista e muitos acreditam que agora as pessoas com autismo perderam os direitos conquistados.

É importante entendermos que essa decisão se refere a um processo de pedido de cirurgia na coluna, onde o convênio ofereceu um tipo de cirurgia e o segurado solicitava outra.

A questão está na falta de comprovação de que a cirurgia solicitada pelo segurado teria resultados superiores a oferecida pelo convênio.

Baseado nessa lógica, o STJ declarou que o Rol da ANS é taxativo.

Quando falamos em terapias para pessoas com autismo, mesmo que elas não estejam no Rol da ANS, desde que comprovada a necessidade e eficácia, deverão ser concedidos pelos convênios.

Lembrando, ainda, que existem centenas de decisões especificamente no caso de tratamento para autistas onde o STJ, reconhece claramente que o Rol da ANS é exemplificativo.

Reembolso de despesas com terapia pelo convênio

Uma dúvida muito comum para os pais de pessoas com autismo é quanto ao direito ao reembolso das terapias.

É possível ter reembolso em 2 possibilidades:

1ª – se voce contratou um convênio com a opção de livre escolha de profissionais.

Esse tipo de contratação tem um custo mensal mais elevado e você terá direito ao reembolso até o limite da tabela de reembolso contratada.

Quanto maior o valor pago por mês, maior a tabela de reembolso.

Certamente, é importante ter acesso a essa tabela antes de contratar o serviço e solicitar o reembolso.

2ª – se o seu convenio não possuir na rede credenciada profissionais aptos para o atendimento OU se ele possuir esses profissionais, mas eles não te atenderem dentro do prazo legal.

Lembramos que se você estiver ainda em carência (aquela que falamos que pode ser no máximo de 180 dias), esses prazos começam a contar quando acabar sua carência.

Se o seu convenio não tiver profissionais neste prazo estipulado acima, primeiramente abra uma reclamação no seu convenio e anote o número do protocolo. Logo em seguida, ligue para a ANS, no número 0800-7019656 e registre uma reclamação. Em poucos dias, o seu convênio fará contato informando um profissional disponível ou autorizando o reembolso.

O que fazer em caso de negativa do convênio para o limite de sessões de terapia para autistas?

Neste caso, temos que recorrer à justiça para que o direito ao atendimento adequado e ilimitado que o convênio precisa prestar seja cumprido.

Você se lembra pedido médico e do protocolo confirmando que você entregou o pedido ao convênio? Vamos precisar dele agora.

Você não precisa de advogado para isso. Procure o fórum ou a faculdade de direito mais próxima da sua casa.

Todas as faculdades de direito têm atendimento ao público, você passará por uma triagem e um estagiário, supervisionado pelo professor de direito e advogado, encaminhará seu pedido ao juiz local.

Se você for ao fórum mais próximo, você será atendido por um funcionário do fórum. Ele fará a triagem e dará entrada no pedido da terapia em juízo.

Leve o contrato do plano de saúde ou carteirinha, comprovante de pagamento dos últimos 3 meses, pedido médico detalhado, o protocolo do pedido junto ao convênio, documentos pessoais (seu e da pessoa com autismo), comprovante de residência e, se tiver, um documento com a negativa de atendimento.

O pedido de cobertura será feito com urgência, com necessidade de liminar. Isto quer dizer que o juiz irá analisar o processo logo nos primeiros dias e desde que comprovada a necessidade da pessoa com autismo, determinará que o convenio efetue os atendimentos de forma adequada.

Normalmente o judiciário determina uma multa alta por dia de não cumprimento da ordem judicial.

É muito difícil que o convênio se recuse novamente a atender após determinação judicial. Entretanto, caso isso ocorra, volte ao fórum e documente a negatória de atendimento. Enfim, deixe que o judiciário tome as medidas necessárias para que o atendimento seja realizado.

Liminar contra limite de sessões na ANS

Nos últimos meses algumas Ações Civis Públicas nos trouxeram decisões extremamente importantes em relação ao limite de terapias anuais.

Os estados de Goiás, Acre e agora São Paulo, conseguiram uma decisão judicial que determina que a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar não pode limitar a quantidade de terapias anuais de: psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia.

Para os outros estados ainda é necessário aguardar o Recurso Extraordinário nº 1.101.937-SP, pendente de julgamento no Supremo Tribunal Federal.

Para quem quiser ter acesso a decisão liminar de São Paulo, é só clicar aqui.

O número do processo é 5003789-95.2021.4.03.6100 e você pode ter acesso, clicando aqui.

Fiz um vídeo explicando com todos os detalhes sobre esta decisão e especialmente o que ela “resolve” e o que ela “não resolve” no dia a dia do tratamento da pessoa com autismo. Só clicar aqui.

Leia mais:

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Limite de sessões de terapia para autistas
Limite de sessões de terapia para autistas

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194 thoughts on “Convênio médico: todas as regras sobre terapia para autistas

  1. Oi sou professora de sala de recursos atendo alunos autista. TDH.dislexo…e tenho uma neta de 3 anos que é Autista. TDH. Prematura..surda é muda. Gostaria de ter informações atualizadas sempre.achei super interessante as informações obtidas nestas páginas autismolegal…parabéns!😍

      1. Eu sou professora aposentada da prefeitura, pago o plano Assim pela prefeitura, descontado em contra-cheque.Tenho um filho autista e uma filha Down. Eu também posso recorrer para conseguir terapias pros meus filhos?

        1. Olá
          Claro que sim.
          É necessário comprovar a necessidade através de laudo médico.
          Somente o médico pode determinar a necessidade do paciente. O convênio não tem essa capacidade.
          A quantidade de sessões da ANS são de cobertura mínima.
          Conte sempre conosco.

          1. Bom dia gostaria de saber meu marido tem um plano de saúde da a empresa paga 80% e o restante de 20%ele paga descobri que meu filho e austista mesmo a empresa pagando os 80% se acaso meu filho precisar de mais sessões e o plano de saúde negar ,pois já chegou no limite o que está no contrato do plano ,meu filho tem direito a mais

          2. Exatamente o que a Bradesco me apontou minimo 48 sessões! A minha não fechou diagnostico de autismo tem 4 anos! O laudo é da fono com transtorno de linguagem e do comportamento .. não sei se me enquadro nestas aqui relatadas!

          3. Enquanto não negarem o atendimento, não precisa fazer nada.
            Quando isso acontecer, aí vc pode seguir nosso passo a passo.
            Mesmo que nao seja autismo, quem determina a quantidade de sessoes é o médico.

    1. Olá
      Primeiramente adoro aqui todos os seus artigos pois entrei nesse mundo e aqui aos poucos lendo e está tudo bem explicado eu aprendo muito sobre os direitos do meu filho, eu gostaria de saber a respeito de quem tem o plano de saúde empresarial como devemos conseguir nesse caso , pois a empresa do plano de saúde que dá empresa que o pai do meu filho trabalhar diz que não tem profissionais no rol de médico com o tratamento ABA e já ligamos várias vezes pra saber qual o procedimento que podermos fazer , já mandando e-mail todas as guias pra o e-mail de uma pessoa que nos atendeu por telefone demos o número de protocolo tudo certinho todo procedimento que ele pediram já fizemos agora nós deram o prazo e até agora só temos duas opções espera eles disponibilizarem profissionais em uma clínica ou clínicas da qual a empresa de saúde tenha o contrato né pra que possamos iniciar o tratamento do meu filho ou espera também caso eles não venha resolver dessa forma nos reembolso para fazer o tratamento particular que claro é muito caro . Teria alguma forma de conseguir o tratamento do qual ele precisa já tentamos pelo SUS tbm mas a demanda está muito grande em uma instituição aqui na nossa cidade que é muito bem recomendada porém nosso filho ainda vai pra uma fila de espera de vaga pra vir conseguir o tratamento . Nem plano empresarial , e nem SUS estamos de mãos atadas e nossos filho sem tratamento sem acompanhamento algum .

      1. Você já fez a reclamação na ANS?
        Siga o passo a passo da publicação: ligue para o convênio, faça a reclamação e anote o protocolo.
        Assim que desligar, ligue para a ANS e abra a reclamação lá.
        Acredito que através da ANS não neguem mais a terapia ABA, pois ela faz parte do rol de coberturas obrigatórias.

    1. Oi Marta, as criancas que tem autismo leve, evoluem muito se forem estimuladas. Podemos fazer muita coisa em casa mesmo pra ajudar nas terapias que nossos filhos já fazem.
      Semana que vem vamos colocar alguns canais do Youtube que nós achamos bem uteis.

      1. Olá José Carlos. Meu filho (2 anos e 8 meses) é autista e o Plano de Saúde cessou o reembolso das sessões de Terapia com a Psicóloga alegando que atingiu o número de 40 sessões anuais. Sei que compete ao médico estabelecer a quantidade, não ao Plano.
        Li seu artigo e preparei todos os documentos que você relacionou. Fui hoje (07 01 2019) ao Fórum da Lapa SP Capital para protocolar o Pedido de Terapia em Juízo, porém eles não quiseram fazer o protocolo e pediram que eu fosse à Defensoria Pública do Estado de São Paulo. Fui lá e eles me indicaram ir ao Juizado Especial Civel (pequenas causas). Fui lá e eles disseram que podem dar entrada mas acham que não é o melhor local para isto pois o juiz poderá pedir perícia e será necessário um advogado… . Repito tenho todos os documentos relacionados em seu artigo. Gostaria de tentar novamente protocolar no Fórum. Existe algum argumento que eu possa falar ao atendente para ele fazer o Protocolo do Pedido de Terapia em Juízo? Desde já agradeço muito sua atenção e o compartilhamento de experiências e conhecimentos que você faz. Grande abraço e ÓTIMO 2019.

        Estive hoje (08 01 2019) no Núcleo Jurídico da Universidade Mogi das Cruzes UMC campus Vila Leopoldina que é perto de casa. Orientaram para que eu vá à Defensoria Pública do Estado no centro. Lá eles irão avaliar o caso e minhas condições financeiras. Caso eu me enquadre no perfil, então eles irão indicar o serviço jurídico de alguma faculdade próxima da minha casa. A atendente da UMC disse que algumas faculdades pegam casos sem passar pela seleção da Defensoria Pública desde que seja um caso interessante aos estagiários.
        Não quero pagar advogado pois esses honorários não serão reembolsados, pelo que entendi.
        Então estou pensando entrar no Juizado de Pequenas Causas para o reembolso de aproximadamente R$7.000. Porém, caso eu consiga este reembolso, não sei se o Plano de Saúde continuará negando os pedidos futuros de reembolso. Caso isto aconteça terei que entrar novamente no JPC ….. Se puder me orientar abradeço. Obrigado.

        1. Olá Wanderley. Falei com a Dra Carla. Ela me disse que já conversou contigo no Face (Messenger) e pediu pra você enviar o pedido médico escaneado e o documento que você escreveu para protocolar. Ele irá dar uma revisada e te passar as instruções necessárias. Pode enviar no e-mail contato@autismolegal.com.br.

          Abs!

  2. Tenho um filho 18 anos com autismo leve já não quer mais frequentar a escola regular. Preciso de indicações de locais com atendimento gratuito na cidade de Fortaleza -Se.

    1. Olá Neuma,
      Considerando que ele tem autismo leve e já tem 18 anos, talvez o artigo abaixo seja interessante:

      http://shimmer-roomy-carpenter.blogs.rockstage.io/vagas-de-empregos-para-autista/

      Sobre indicação de atendimento, encontramos essa instituição bem conceituada, mas você pode perguntar nas universidades, que sempre tem atendimento gratuito.

      Casa da Esperança
      CNPJ: 73.409.310/0001-38
      Endereço: Rua Professor Francílio Dourado, 11
      Bairro: Água Fria
      CEP: 60813-660
      Telefone: (85) 3081- 4873 | (85) 3278-3160
      E-mail: alexandrepsi@gmail.com
      Site: http://www.autismobrasil.org
      Informações: Casa da Esperança é uma entidade privada, mas que atende gratuitamente via contrato com o SUS. Adota, de modo cada vez mais integral, a abordagem SCERTS. Sua equipe multidisciplinar atende atualmente cerca de 400 pessoas de idades variadas, oferecendo inclusive intervenção precoce para crianças com menos de 3 anos.

    2. Boa noite. Qual é a lei que assegura eu os planos de saúde não podem colocar a cobertura parcial temporária para o autismo? Abri NIP na ANS, mesmo assim o convênio alega ser uma prática legal pela norma 558/2022 para o CID F84

      1. Eles sabem que não pode.
        Autismo ou qualquer outra deficiência não é doença pré existente e sim uma condição.
        Além do mais, a cobertura parcial é para procedimentos de alta complexidade e terapia não é alta complexidade.
        Fique tranquila, qdo der os 180 dias e não te atenderem, abra uma reclamação na ANS e vão te atender em poucas horas.

  3. Uma dúvida..meu convênio é empresarial e coparticipativo, que quanto mais eu uso mais é descontado em folha de pagamento, no caso do Cid de TEA, em que meu filho irá precisar de fono, terapia, TO eles podem fazerem esses descontos? Pq eu pago a mensalidade mensal do convênio e mais o que eu estou usando

    1. Olá,

      Você precisa verificar a tabela do convênio, mas existe tem um valor de co-participação nas sessões de terapia que serão descontados de você.

  4. Boa noite José Carlos
    Meu nome é Luzemilson gostaria de uma orientação da Dr. Carla sobre terapia ABA. Solicitei para o plano de saúde terapia ABA e eles me informaram que tem profissionais porem não atende por terapia ABA e prestaram poucas informações sobre o assunto. Queria uma orientação sobre qual caminho seguir pois minha filha está sem atendimento especializado de fono e TO e psicólogo estou pagando particular. Desde já obrigado.

    1. Olá,
      Quando você for atendido, converse com os profissionais e pergunte sobre a linha de terapia deles.
      Caso não sigam a linha de terapia baseada no ABA, vc poderá questionar em juízo.
      Pra isso vai precisar do pedido médico com detalhes sobre o tipo de terapia e quantidade de horas.
      O juiz vai pedir uma perícia pra verificar se eles não seguem o ABA.
      Verifique se de repente não ficou bem explicado, converse com a terapeuta, mas existem alguns métodos baseados na ciência ABA e que o pessoal apenas mudou o nome, mas que a “raiz” é a mesma.

    2. Por gentileza, gostaria de saber da Dr. Carla algumas dúvidas, quanto a contratação de um plano de saúde para meu filho de 5 anos autista. No momento da contratação eu tenho que informar que ele é Autista. Pois tive problemas com uma empresa, pois fui informada que não era doença pré existente. E quando precisei de terapias e informei. Me coagiram a cancelar o plano alegando omissão de informação. Por gentileza poderiam esclarecer essa informação. Desde já agradeço

  5. Sou de natal o meu filho é autista moderado , faço tratamento com fono , to psicologa as seções é uma vez por semana tem vez que passa não tem toda semana , elas dizem que a seção dura 20 minutos mas não chega nem a 15 minutos , ta certo isso

    1. Olá
      Isso que estão fazendo é totalmente irregular.
      Você precisa seguir nosso passo a passo para ter seu direito exercido.
      Colocamos todos os detalhes no artigo.
      A primeira coisa e mais importante é precisa pegar um pedido médico com a descrição das terapias e quantidades de horas por semana.
      Com isso em mãos, tire 1 copia autenticada e encaminhe isso para o convênio solicitando terapias adequadas.
      Caso eles não te atendam, colocamos o que você deve fazer depois.
      Dá uma lida no artigo e se tiver qualquer outra dúvida, pode fazer contato novamente.
      Conte sempre conosco.

    2. Quando fazemos as terapias particular e o plano só reembolsa 20 porcento, porque dizem ter profissionais na rede referenciada. Temos como recorrer?

      1. O reembolso é feito quando vc contrata o plano com essa opcao (livre escolha), ainda assim, dentro do limite da sua tabela contratada OU quando o plano nao tem profissionais disponíveis para o atendimento.
        Se vc nao contratou convenio com reembolso, vc só teria reembolso se nao houvesse profissionais.
        Talvez 20% seja o limite máximo de reembolso da tabela que vc contratou
        Voce precisa saber esses termos da sua contratacao.

        1. A psicoterapeuta me apresentou o diagnóstico do meu filho sendo grau severo. Disse que tenho que procurar a fonoaudióloga e verificar o valor que ela vai cobrar pelas sessões que não são liberadas pelo convênio. Mas não conversei com o neuro ainda e não me deu nenhuma guia para repassar ao convênio. Disse que tem advogada para me indicar e que as sessões não vão ter a cobertura do plano. Meu filho só tem 3 anos e não entendo o grau severo. Ele é muito bonzinho, não sei como foi feita a avaliação. Tive que pagar pois a médica disse que o convênio não cobre. Mas não tenho condições de arcar com essas despesas pois pago um valor no convênio e já não é barato.

          1. Não existe isso.
            Se vc tem convênio ele precisa atender todas as prescrições médicas.
            Siga o passo a passo: ligue para o convenio solicite o atendimento, anote o protocolo.
            Se nao te atenderem acione a ANS.
            Essa psicoterapeuta parece que está te passando informacao errada.
            No Brasil, somente o profissional médico pode dar diagnóstico, ela pode dar hipótese diagnóstica.
            Passe no neuro urgente.

  6. Injusto isso. Fala-se muito em autismo e se esquecem que existem muitos outros transtornos que tambem necessitam de atendimentos.Tenho uma filha com transtorno de linguagem. E muitas comorbidades. Atraso cognitivo. Ansiedade extrema. Mas não consigo o mesmo atendimento que um autista. Triste isso. Só um desabafo.

    1. Olá
      Com um pedido médico formulado corretamente, nos mesmos moldes do que colocamos no nosso artigo, você consegue judicialmente esse atendimento.
      Peça para o médico colocar detalhes das terapias que sua filha precisa e as comorbidades que estão envolvidas.
      Não precisa de advogado, você pode dar entrada no forum mais próximo da sua casa.
      Conte sempre conosco.

  7. Tenho um filho que foi diagnosticado autista… desde de outubro que ele já realiza sessões do método ABA… mas meu plano de saúde tem coparticipação e está ficando inviável pagar… é justo o plano cobrar uma coparticipação tão alta? Detalhe…. o valor é mais caro do que o plano de toda família (eu, meu marido e meu filho).

    1. Olá
      O plano de coparticipação não vale a pena para quem utiliza muito.
      Recomendamos que faça um plano somente para ele, com a rede de atendimento que você gosta ou com reembolso.
      Você verá que vai ficar custar menos que a coparticipação que você paga.
      Não se esqueça que o autismo não é doença pré-existente, portanto, ele não terá que cumprir nenhuma carência especial.
      Conte sempre conosco.

  8. No caso de o Juiz dar uma liminar, o convênio recorrer e um desembargador suspender a liminar? Oque pode ser feito? Posso processar o estado obrigando á pagar o tratamento e o estado pedir o reembolso para o convênio? Tenho as negativas do convênio… mas não procurei tto no SUS por saber que não possuem tratamento especializado em Denver que foi prescrito pelo médico… devo solicitar o tratamento especializado ao SUS antes entrar com processo? Pois meu filho não pode esperar o processo contra o convênio ser julgado para daí ter o tratamento…

    1. Olá
      Se você tem convênio, é ele que tem que oferecer terapeuta habilitado para o atendimento prescrito pelo médico.
      Caso o convênio não providencie o profissional, você deve solicitar este atendimento judicialmente.
      O juiz dará uma ordem judicial para que o convênio ofereça a terapia ou pague por ela.
      Se o convênio oferecer um terapeuta capacitado para a terapia prescrita pelo médico, está resolvido.
      Se você estiver com o pedido médico claro, com explicação da necessidade do paciente e o motivo de precisar ser este procedimento e não outro que o conveio oferece, um desembargador não irá cassar liminar.
      Se cassou a liminar, provavelmente tenha alguma irregularidade entre o pedido médico, a justificativa, a terapia oferecida pelo convênio.
      Você não precisa acionar o governo, a não ser que você não tenha convênio.
      E não se iluda, um processo contra o governo vai demorar muito mais que o processo contra o convênio.
      Conte sempre conosco.

  9. Boa noite.
    Recorri a justiça para o tratamento do meu filho Autista. E O juiz determinou em liminar que o plano cobrissr apenas o mínimo da ANS e que o que ultrapassar os teremos que arcar com a metade. Então não está adiantando muito recorrer a justiça sou de Goiás

    1. Olá
      O pedido médico estava especificado a quantidade de sessões e horas de terapia semanais que seu filho precisava?
      É pouco provável que o juiz determine menos sessões do que as solicitadas pelo médico.
      Se isso ocorreu, você pode recorrer.
      Não é a ANS, nem o convênio, nem o juiz que determina a quantidade de terapias necessárias ao paciente. Quem conhece e determina isso é o médico.
      Conte sempre conosco.

  10. Ola meu nome é Ruth meu convênio Unimed Seguros liberou apenas as sessões indicadas pela ANS, logos elas terminam e já estou com o pedido médico para solicitar mais. Caso haja a negativa eu posso entrar com ação judicial? O meu convênio é da empresa onde trabalho tenho medo de dar alguum problemas para eles ou até mesmo vir a peder meu emprego.

    1. Olá
      Se o pedido médico estiver claro, você não só pode como deve entrar com o processo.
      Não precisa de advogado, você pode fazer tudo pelo especial cível, conhecido como pequenas causas.
      Quanto a algum problema com a empresa, acho difícil, mas seria interessante tentar entender com o depto pessoal, como a empresa vê isso ou se houve algum caso anterior, etc.
      Te demitirem por ter entrado com um processo contra o convênio, eles não podem, mas a empresa pode dispensar o funcionário, desde que pague todas as verbas rescisórias a qualquer momento (pode sim, ser um risco).
      Conte sempre conosco

  11. Boa noite. Minha filha de 13 anos é autista e faz terapia com uma Psicóloga da minha cidade, que fica no interior de MG. Temos plano de saúde mas as terapias são particulares. É possível a Unimed fazer o reembolso dos valores que pago pelas sessões? Se sim, como proceder?

  12. Entramos com o pedido de tutela emergencial contra bradesco pois ela nega Músicoterapia, hidroterapia e equoterapia e o método ABA e limitou To, Fono e psicoterapia, o juiz indeferiu o pedido mesmo tendo todas as informações, métodos e o cid de Tea e Síndrome de West. Estou desolada pq não consigo mais pagar as terapias que ela faz estou endividada e não sei mais o que fazer, 3 cartas de neurologista, 1 laudo da evolutiva com as terapias, e o juiz indefere por não ver urgência ja que a Empresa só limitou .

    1. Talvez vocês tenham pedido demais.
      Para musicoterapia, hidroterapia e equoterapia vocês conseguiriam desde que o médico nao somente solicitasse, mas comprovasse através de laudos que seu filho necessitaria deste tipo de terapia nao convencional (muitos médicos pedem, mas nao explicam a necessidade deste tipo de terapia, porque esse funciona e outros tradicionais nao funcionam).
      Lembramos que a partir de 10/11 a equotarpia será coberta pelos convenios, desde que cumpridos os requisitos da lei.
      Quanto ao ABA, está no rol de procedimentos da ANS, o convenio tem que cobrir.
      TO, fono e psicoterapia não tem porque nao atender.
      Nao podemos falar do processo sem ter acesso a ele, mas talvez nao tenha justificado a necessidade dessas terapias todas.
      Nao sei se vc pleiteou atendimento ou reembolso. É muito difícil o juiz negar o atendimento principalmente de ABA, fono, to e psicoterapia.
      Recomendo que contrate um advogado
      Caso precise, temos profissionais que podem te atender.
      Conte sempre conosco

  13. Ola, meu nome é Paulo e a Bradesco saude negou a terapia do meu filhos, mesmo o relatório medico dizendo a quantidade de terapias/horas, desde de janeiro de 2019 eu não recebo mais os reembolsos das terapias do meu filho. Li a materia que você escreveu e ja estou juntando toda a documentação necessária para requerer as terapias na justiça. No materia você diz que eu mesmo posso dar entrada junto ao forum (no meu caso tem o forum aqui em BH). duvidas: Eu so preciso levar a documetação ao forum? não precisa de escrever uma carta explicando a situação para melhor entendimento da pessoa que for analisar a causa? Alem do pedido medico descrevendo todas as terapias e modalidades aplicadas pelos terapeutas, eu preciso pegar com os terapeutas os certificados com as especialidades? No caso dos terapeutas que são somente psicologos e não tem nehuma especialidade….. ouvi dizer que neste caso o plano de saude falar que tem profissionais que podem atender pelo plano, mas nesse caso eu não tenho a opção de trabalhar com um profissional que não esta conveniado ao plano e continuar o pedido de reembolso?

    1. Voce precisa ir ao forum mais proximo e ver o horario e dia de triagem (atendimento).
      Leve toda a documentacao, laudos, relatórios, alem dos documentos do convenio, pagamentos (no forum vao te falar se falta alguma coisa)
      Voce consegue o reembolso se contratou o convenio com essa opcao ou se eles nao possuírem profissionais aptos para atendimento disponíveis.
      Caso vc tenha contratado com a opcao de livre escolha, vc recebe o reembolso até o valor limite da tabela contratada.

  14. Posso exigir cobertura para terapias que o plano não cobre? Ou somente aumentar as quantidades que o plano cobre. Meu plano não tem cobertura para Terapia Ocupacional mas meu filho precisa. Posso exigir do plano essa cobertura?

  15. Olá, meu filho de 4 anos não verbal necessita de terapia aba, possuíamos um plano da Porto seguro no qual ela arrumou uma clínica para o seu tratamento porém meu patrão mudou de plano para um plano interior Santa Helena saúde , onde eles não me deram a negativa quando levei o pedido médico com 40 HS semanais de terapia Aba, porém me mandaram na rede própria deles e fazem uma terapia em grupos de crianças sendo 40 minutos 1 vez por semana.
    Já presumia que isso iria ocorrer e fiz mais dois planos para ele , um deles deu a negativa e o outro entrou em carência. Meu filho está sem tratamento já a 1 mês e meio de der para a senhora me ajudar com seus serviços advocacios . Conversamos pessoalmente no pque Villa lobos em SP. Fico no aguardo obrigado .

  16. Agradecida por ajudar a todos nós com seu conhecimento. Acredito que nos unindo e passando o conhecimento adquirido adiante podemos ajudar cada vez mais a mais pessoas.
    Estou divulgando em minha página as suas postagens, sempre dando o devido crédito.

    Tenho um filho diagnosticado o com TEA em abril desde ano, ele esta com 11 anos. Não tínhamos muitos dos conhecimentos que tem nos passado, uma pena que até médicos e terapeutas não nos dê as devidas orientações a fim de nos ajuda a ajudar nossos filhos.

  17. Ola . Meu filho e autista e tem 4 anos . Estamos com processo na justiça para o plano pagar . O plano fez o pagamento com apenas um orçamento apresentado e agora
    juiz esta bloqueando o valor pedindo mais 2 orçamentos. Mas so achei mais uma clinica que trabalha com terapia de integracao sensorial. Nao sei o que fazer. Moro em Porto Alegre Rs.

    1. Apresente esse outro orcamento e faca uma delacaracao de que nao existe mais clinicas que trabalham com isso.
      Só cuidado, Porto Alegra é uma cidade grande, provavelmente tenham mais clinicas que trabalham com isso.

  18. Boa tarde, a minha filha tem o plano da Unimed e vai fazer 2 meses que estamos com o plano e de acordo com o artigo, precisa recibo de 3 meses. Eu preciso aguardar esse tempo ou posso procurar a justiça?

    Aguardo reposta

  19. Boa noite!
    Tem previsão de inclusão da musicoterapia no ROL da ANS? Meu filho começou a fazer, nosso plano é do Bradesco, porém acredito que eles não irão me reembolsar.

    grata,
    Renata Perez

  20. Boa tarde, gostaria de tirar uma dúvida meu filho tem 4 anos e 11 meses e esse ano recebermos o diagnóstico de Tea mas síndrome landau keffener. Mas para que o neuro feche com clareza o diagnóstico preciso de psiquiatria infantil e a Unimed deu um prazo de 14 dias há 3meses até me arrumou 1 que infelizmente ñ atende crianças então tenho um pedido aperto desde maio de 2019 preciso de psicólogo individual e fonoaudióloga especialista em Tea tenho a guia e ate msm uma carta do neuro pq só assim podemos fechar o diagnóstico…Mas meu plano só arrumo as especialidades em outra cidade não consigo ir com meu filho pq são muito longe ele entra em crise o que faço eles estão certos em arrumar em outra cidade mesmo? Eu poderia levar em um mais próximo e o convênio me reembolsar? O que deve fazer desde já agradeço

    1. A responsabilidade de arrumar profissionais é do convênio e eles tem o prazo de 14 dias úteis para isso.
      Caso o atendimento seja em outra cidade, o convênio tem a responsabilidade de te levar e te buscar.
      Você pode fazer uma reclamacao no convenio, anota o protocolo e depois faça na ANS.
      “Milagrosamente” aparecerá agenda para algum profissional próximo da sua casa.
      Caso ainda assim eles neguem atendimento ou tenham pra depois do prazo limite (14 dias úteis), vc tem direito a reembolso.

  21. Bom dia, esta semana recebi o laudo do meu filho para autismo. Foi com médica particular pois a do SUS espero consulta a quase um ano. Resolvemos então dar entrada bum plano e saúde para dar um melhor suporte as terapias. Gostaria de saber quais os direitos dele, será necessário esperar o tempo de carência de 24 meses que aponta para doenças pré existente ?
    Obrigada

  22. Boa tarde,

    A minha filha é laudada com TEA, já faz o tratamento custeado pelo plano de saúde ( via judicial, estamos com liminar), porém não é o suficiente, gostaria de saber se eu posso fazer um outro plano de saúde e solicitar que eles custeem a outra parte do tratamento.
    Este plano que está pagamento via liminar o tratamento da minha filha, é por parte do meu esposo. No caso, eu iria recorrer a um outro plano de saúde, contratado particular para a minha filha.

  23. Olá Dra. Carla, tudo bem?
    Gostaria de tirar uma dúvida em relação ao processo de transferência de propriedade do veículo usado que está em meu nome para o nome do meu filho de 3 anos e meio. Pois vim até o Detran aqui de São Paulo para obter maiores informações e os mesmos me disseram que para realizar a transferência do veículo para uma pessoa menor de idade, seria necessário ter uma ordem judicial. Este é realmente o processo que deve ser adotado antes de dar entrada na documentação junto a secretaria da fazenda do Estado de São Paulo? Pois já possuo os laudos médicos de psicólogos, neurologista e e psiquiatra relatando o Cid 10 f84. Obrigado!

    1. Olá
      Você não é a primeira pessoa que relata isso.
      Essa exigência não faz o menor sentido.
      Se podemos comprar um carro zero em nome do menor, sem qualquer tipo de autorização judicial, porque para carro usado seria necessário?
      Vamos fazer contato com o Detran SP.
      Se puder aguardar um pouco, acredito que logo poderemos ajudar a resolver.
      Mas se não puder esperar, procure um advogado ou entre em contato conosco por e-mail (contato@autismolegal.com.br)

  24. Olá tenho mais uma dúvida, já que o plano de saúde não cobre e eu terei que pagar as sessões de musicoterapia particular, eu posso colocar estes recibos no IMPOSTO DE RENDA?

    Mais uma vez, muito obrigada!

    att,
    Renata Perez

  25. Primeiramente, obrigada por compartilhar tantas informações úteis a nós que, muitas vezes, nos sentimos perdidos diante algumas situações. O que fazem aqui, de forma gratuita e com tanta dedicação, traz uma luz em meio ao caos e às incertezas que temos quando pensamos na vida daqueles que amamos.
    Meu primo de 5 anos é autista, tem convênio com cooparticipação, está realizando tratamento com o método ABA, e o convênio, mediante apresentação das notas fiscais, tem realizado os reembolsos, descontada a cooparticipação, considerando os atendimentos como se fossem sessões de psicoterapia – o que não é o caso (porque elas são diferentes do tratamento ABA).
    Minha pergunta é: considerando a necessidade de tratamento ser de, em média, 40 horas mensais (2 horas de segunda a sexta feira), como o convênio deve determinar o procedimento para, então, realizar a cobrança da cooparticipação? Pergunto porque, mesmo acontecendo o reembolso (e somos muito gratos por isso, já que representa aproximados R$3.000,00 por mês), o custo da cooparticipação é muito oneroso para a situação atual da família.

    1. A coparticipação vai seguir o que foi contratado.
      Talvez seja interessante pensar em um plano individual para ele, sem coparticipação.
      Acredito que o ideal seja um com a livre escolha de profissionais, aquele que você escolhe o prestador de serviço e recebe o reembolso até o limite da tabela que você contratou.
      Caso continue com esse plano, o valor da coparticipação não pode ser aumentada, tem que permanecer a mesma que foi contratada.

  26. Dra Carla, Boa noite. Sou o Pacheco, pai de Malu com quase 4 anos e TEA. Ela vem fazendo aa terapias regularmente e vem apresentando avanços significativos. Porém, nos deparamos com uma dúvida sobre o plano de saúde, se há alguma legislação que desobriga a pessoa autista em enfrentar o trâmite burocrático? Não falo do atendimento prioritário e sim da burocracia que envolve as solicitações e as autorizações para as sessões de terapia. Vimos no seu artigo acima que há o prazo de dez dias para a liberação, mas há algo que desobrigue essa burocracia? Aguardo resposta.

    1. Não.
      Se o plano atender dentro do prazo estabelecido, não está fazendo nada de errado.
      O prazo não é para liberação, é para atendimento mesmo.
      O estabelecimento de prazos serve exatamente para diminuir a burocracia.

  27. Antes de mais nada, obrigado por compartilharem tantas informações úteis. Sou pai do Theo que está em processo de diagnostico de TEA e tenho um plano de saúde co-participativo já prevendo a inviabilidade desse tipo de plano no futuro estou buscando um novo plano que tenha opção de Livre Escolha, não sei se é adequada minha pergunta… Qual a melhor operadora na opinião de vocês, aquela que tem menos recusas no tratamento? Não queria errar na escolha já que tenho que cumprir as carências de 180 dias, se puderem me ajudar desde já agradeço. Algumas opções são: amil, sulamérica, unimed e bradesco.

    1. Não temos como indicar, mas as operadoras que vc colocou são muito boas.
      Algumas operadoras “compram carência”, isto é, vc entra sem precisar cumprir carência nova, pois que vc já tinha cumprido carência na sua operadora de origem.
      Talvez isso seja um bom diferencial, mas sempre tenha a informação (entrar no plano novo sem carência) por escrito!

  28. Bom dia,
    Primeiramente quero agradecer todo empenho e disponibilidade em gerar conteúdo riquíssimos para nos ajudar.
    Tenho meu filho que tem 2 anos e 7 meses, a um suspeitamos que tinha algo errado e começamos a investigar o diagnóstico veio a sete meses atrás onde começamos as intervenções.
    Ele é muito musical, como não fala e gosta muito de música começamos as sessões de musicoterapia, tenho o laudo e pedido médico, exatamente como você passou que precisa ter, o plano se recusou a pagar, já tenho a negativa, fiz a reclamação na ANS, mas a resposta foi a mesma que não faz parte do ROL da ANS e não está previsto no contrato a cobertura, anexaram a negativa do plano bem como a cópia do contrato.
    Procurei um advogado, porém o valor dos honorários para entrar com o pedido(com ctza ele estudou muito para isso, não estou julgado o valor), porém consigo pagar 5 meses de musicalização e ele me falou do risco de eu perder a causa e precisar pagar sucumbência que varia de 10 a 20% caso a justiça não conceda, ai daria para pagar um ano de musicalização, com o valor estimado que ele precisa fazer de 12 meses.
    Nos vídeos que assisti e no que li do autismo legal, não tinha a musicalização, será que consigo ganhar a causa e posso ir dto no fórum ou preciso do advogado para entrar com o pedido.

    Desde já agradeço.

    1. Não tem como garantir que vc ganhe essa causa, vai depender muito da justificativa em laudo médico da necessidade real que seu filho tem de fazer a musicoterapia.
      Você pode procurar a defensoria pública que faz atendimento gratuito ou faculdades de direito que normalmente atendem o público também.

    2. Boa noite, temos o plano de saúde empresarial no qual meu filho faz acompanhamento com psicopedagoga a um ano já, umas 2 semanas atrás fui autorizar mais consultas e negaram dizendo que já passou as 18 seções por ano pelo ANS, e que somente em 15 de setembro que poderei pedir mais seções mesmo levando um laudo médico explicando que ele precisa de mais. O Cid dele é 10 f83. Será que consigo na justiça o direito dele ter mais seções que o plano diz?

      1. Claro que consegue
        Se há prescrição médica, o convênio não pode limitar a quantidade de terapias.
        Procure a Defensoria Pública ou contrate um advogado de confiança.
        Se quiser, podemos te atender.
        Abra uma reclamação na ANS antes de entrar com o processo, muitas vezes dá pra resolver através da ANS.

  29. Olá! Existe alguma norma que defina qual o profissional de saúde apto a determinar o número de sessões de psicoterapia ? Pergunto isso pois encaminhei pedido da neuropediatra prescrevendo 20 horas dê psicoterapia com método ABA e o plano argumentou que cabe ao medidos apenas prescrever o tipo de terapia, mas não o número de sessões. Tal definição competiria apenas ao psicólogo.
    Até concordaria em sessões comuns de terapia, mas não de terapia comportamental para um autista…
    Poderiam me ajudar?

    1. O plano vai argumentar isso mesmo, pra tentar diminuir a quantidade de terapia.
      Na verdade médico e terapeutas deveriam decidir juntos, mas se formos em juízo, o laudo médico tem “mais peso” que do terapeuta.
      Peça para que o psicólogo avalie, se ele disser que precisa de menos horas, vc tem o laudo médico parta argumentar o contrário.

      1. Obrigada pela resposta! Já até solicitei um relatório para a psicóloga, isso não seria um problema. Mas apenas gostaria de saber se havia algum normativo neste sentido, de qual seria o profissional competente para definir o número de horas…

  30. Boa Tarde me Chamo Jéssica sigo sua página no instagram
    td bem? meu filho ele é autista leve recebi diagnostico no mes de janeiro…
    a medica encaminhou o caio para fazer terapia ocupacional metodo aba ,e o convenio disse que nao tem cobertura como eles podem negar o pedido medico? o que eu faço nesse caso,preciso dar procedimento no tratamento dele pois ja foi bem tardio,fico no aguardo da sua opiniao muito obrigada…

  31. Gostaria de saber quais as terapias que o plano cobre? Por exemplo a médica transcreveu para meu filho 2x na semana psicomotricidade, 1× na semana musicoterapia. A musicoterapia já li que o médico detalhando o motivo dessa terapia o plano cobre, mas e a psicomotricidade?

    1. As terapias necessárias e justificadas pelo laudo médico devem ser cobertos.
      Isso não significa que o plano irá atender administrativamente.
      Solicite, caso seja negado, vc terá que solicitar e juízo.

  32. Boa tarde Carla!

    Hoje uso o convênio médico da Instituição Financeira que meu marido trabalha. O reembolso é por volta de 40% e como você sabe é muito pouco. Quais os argumentos que devo utilizar para melhorar isso, assim como eles pagarem as terapias que ele precisa.

    Gratidão por esclarecer tantas dúvidas.

    atenciosamente,

    Ana Paula

  33. Bom dia, tenho plano individual para meu filho autista e ele faz ABA.Só q a co participação é mto cara e ñ tenho condições.Tem como eu mudar para a modalidade sem co participação e ñ cumprir carência ou contratatar o sem co participação concomitante até o prazo de carência cobrir o ABA para ñ interromper?Estou desesperada.

  34. Olá, tenho uma dúvida.
    E se a clínica estipular que a sessão ABA ou de qualquer outra modalidade é de 30 minutos – isto é válido, ao invés de sessões de 50 minutos / 1 hora?
    Entendo a questão de tempo de atenção, mas o número de sessões ficaria o dobro (e o valor também).

    1. Dependendo de caso a caso (necessidade do paciente), a sessão pode ter um tempo inferior, mas o tempo semanal determinado pelo médico deve ser cumprido.
      Quanto ao valor, não deve ser cobrado o mesmo de uma sessão de 50 minutos / 1 hora. O valor deve ser proporcional.

  35. Bom dia. Meu plano de saúde é em figuração de co-participação. Fiz o pedido para ABA com psicologo, fono e TO. A princípio me negaram e depois me autorizaram o reembolso mas querendo me cobrar na co participação, valores de procedimento de alta complexidade. Isso é legal? Pago o valor de 130 reais a sessão particular e ele (plano de saúde) quer que eu pague 118 reais em valor de coparticipação, sendo que valor desses profissionais (sessão) é de 25, 35 reais. O que faço? Desde já agradeço.

    1. Terapia não é alta complexidade.
      Abra uma reclamação no convênio e depois outra na ANS.
      Acredito que neste caso nem precise de um processo, mas se precisar, procure um advogado de confiança (se quiser, podemos te atender)

  36. Ola Carla, estou há 3 meses tentando reembolso com a Bradesco Saúde das terapias nutricionais que meu filho autista faz, o plano alega que não vai reembolsar pois o mesmo não se enquadra, conforme abaixo:
    Solicitamos o envio dos documentos relacionados abaixo:

    – Foi garantida adequadamente a cobertura dos atendimentos pertinentes
    ao diagnóstico informado (seis).
    Ademais, ressaltamos que nenhum dos 3 recibos contém o nome do paciente. Portanto, caso haja alguma informação nutricional
    além das já informadas e que se enquadre em uma das situações abaixo (referentes à DUT 103 da RN 428 da ANS), pedimos por
    gentileza que nos seja encaminhado um novo relatório para nova análise, assim como um recibo que conste nome completo do
    segurado, conforme estabelecido nas condições do contrato.
    103. CONSULTA COM NUTRICIONISTA
    1. Cobertura mínima obrigatória, de 12 consultas, por ano de contrato, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:
    a. crianças com até 10 anos em risco nutricional ( percentil 97 do peso / altura);
    b. jovens entre 10 e 16 anos em risco nutricional ( percentil 85 do peso/ altura);
    c. idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea (IMC) <22 kg/m²);
    d. pacientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica;
    e. pacientes com diagnóstico de obesidade ou sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) com mais de 16 anos;
    f. pacientes ostomizados;
    g. após cirurgia gastrointestinal;
    h. para gestantes, puérperas e mulheres em amamentação até 6 meses após o parto.
    2. Cobertura mínima obrigatória, de 18 sessões por ano de contrato, para pacientes com diagnóstico de Diabetes Mellitus em uso de
    insulina ou no primeiro ano de diagnóstico.
    3. Para todos os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima obrigatória é de 6 consultas/sessões de nutrição por
    ano de contrato

    Ainda pede um recibo no nome de criança menor de idade. Poderia me orientar quais os procedimentos que devo seguir

    Agradeço

    1. Sim, é necessário que o recibo indique que o atendimento foi feito com ele.
      Também é importante ter prescrição médica indicando a necessidade de atendimento nutricional.
      Se ainda assim o reembolso for negado, procure um advogado de confiança.
      Caso queira que te atendamos, nos envie e-mail para contato@autismolegal.com.br

  37. Carla, quanta gratidão nesse trabalho incrível para nos ajudar com tantas informações necessárias.
    Meu filho foi diagnosticado com TEA e o neuro foi categórico em dizer para não aceitarmos qualquer profissional indicado pelo plano de saúde pois nem sempre eles tem as especializações necessárias. Solicitamos a liberação das terapias, mas o plano só liberou as 40h da ANS e ainda apontou liberação para uma clínica específica que detestamos. Eu e meu marido visitamos uma clínica que sentimos muita confiança, porém ela não é cadastrada junto ao nosso plano. Nós podemos iniciar o tratamento na clínica de nossa escolha e solicitar reembolsos e quando chegarmos no limite de consultas, ainda assim, pedir em juízo para que nosso filho continue o tratamento na clínica que escolhemos? Ou a obrigatoriedade é somente relacionada ao tratamento? Podemos solicitar aos psicólogos comprovação de treinamento em ABA?
    Obrigada!

    1. Se vc tem plano com livre escolha de profissionais, pode escolher onde serão atendidos e recebem o reembolso dentro do valor da tabela que vcs contrataram.
      Quanto ao limite na quantidade de sessões de reembolsos é totalmente ilegal, mas isso vc só vai resolver em juízo.
      Quanto a comprovação da ABA, sim vcs podem exigir (desde que o laudo esteja especificando terapia ABA).
      Entretanto, se vcs com trataram um plano com a rede credenciada, vcs poderão usar somente as clínicas credenciadas pelo convênio a não ser que eles não tenham profissionais qualificados para o atendimento (neste caso, vc terá direito ao reembolso integral em clínica da sua escolha, mas isso precisa ser bem documentado).
      Recomendo que procure um advogado de confiança, se precisar, podemos te atender.
      Caso queira falar conosco, nos envie um e-mail para contato@autismolegal.com.br

  38. Bom dia Carla.
    Sabemos que em dezembro de 2019, a 4ª turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no REsp 1.733.013, decidiu que: as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a cobrir tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, na medida em que esse rol não é meramente exemplificativo, mas taxativo, e capaz de garantir o equilíbrio contratual.
    Qual o risco de processos judiciais (liminares) para tratamentos, como os dos autistas, não serem mais emitidos pelo Judiciário, e até os que estão em curso, serem cancelados?
    Parabéns pelo magnífico trabalho.

  39. Realmente, muitas decisões estão saindo com coparticipação. A Juíza não limitou, mas o que passar do Rol da Ans vai pagar em coparticipação. Se eu fizer mais um Plano de Saúde para o meu filho sem coparticipação, em Juízo, a justiça pode colocar a coparticipação para as sessoes que ultrapassarem o Rol da ANS ?

  40. Bom dia!

    Sou mãe do Vinícius Miguel de 04 anos ele ainda não foi diagnosticado com TEA mais pelo acompanhamento não temos mais duvidas falta só o laudo médico gostaria de saber se todos os planos de saúde são obrigados a proporcionar a terapia ABA ? e se são como faço para que o plano de saúde do meu filho cubra pois já me informei no plano e la não tem essa terapia em especifico ele já esta sendo acompanhado apenas pela terapeuta,fono e psicologa.

    desde já grata.

    1. Sim, todos os planos de saúde precisam cobrir terapia ABA.
      Precisa estar claro no encaminhamento médico que seu filho precisa de terapia ABA.
      Se disserem que não tem, abra a reclamação na ANS, se nada resolver procure a defensoria pública ou um advogado.

  41. Boa tarde, sou mãe de um autista de 4 anos e meio, e gostaria de saber qual o melhor plano de saúde em termos de custo/benefício em tratamento de terapia ABA para poder contratar. E saber se p começar o tratamento tem essa carência de 180 dias?
    Sou de São Paulo – SP

    1. Existem muitos planos bons.
      Depende da modalidade que vc quer contratar, onde está a maior parte da rede credenciada, etc.
      Vai precisar de uma boa análise das suas necessidades com um corretor.
      Se quiser, tenho um muito bom pra indicar.
      Me mande um e-mail e passo o contato dele.

  42. Olá, boa tarde,

    Tenho um filho que foi diagnosticado com autismo. A neuropediatra prescreveu em um laudo a necessidade de seções de terapia ocupacional de integração sensorial, porém a teraupeuta que é credenciada no plano de saúde, me informou que não trabalha com terapia sensorial. Ela informou que não tem essa capacitação.
    Ao abrir um protocolo solicitando ao Plano de Saúde, eles respondem da seguinte forma:

    “Após análise do protocolo criado junto a esta Operadora quanto ao atendimento para Terapeuta Ocupacional, cumpre-nos esclarecer que a Agência Nacional de Saúde – ANS, através da Resolução Normativa RN 259/11, a ANS estabelece que “a operadora deverá oferecer atendimento/acompanhamento por profissional (Fonoaudiólogo, Fisioterapeuta, Terapeuta Ocupacional ou Psicólogo) apto a tratar a CID do paciente. No entanto, a Operadora não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método como por exemplo o método de Integração Sensorial.

    Considerando que temos em nossa rede credenciada profissional habilitado, informamos que a abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimento coberto, como na CONSULTA/SESSÃO com Terapeuta Ocupacional, por este motivo pedimos vossa compreensão”

    Porém minha dúvida é, se médica prescreveu um tipo de tratamento, um tipo de terapia, o plano de saúde pode impor outro tipo de terapia? O que preciso fazer para que o plano autorize conforme a solicitação do médico? A médica prescreveu três sessões semanais eles agendaram apenas 01 seção e não tem durado 20 minutos cada seção.

    1. Eles precisam atender a solicitação do profissional da área médica.
      Pode abrir uma reclamação na ANS.
      Caso não seja atendido, somente em juízo.
      Pode procurar a defensoria pública ou um advogado de confiança.

  43. Filho com 5 anos.
    Eu tirei duas cópias uma deixei no convênio e a outra coloquei para eles assinarem. Está correto a cópia assinada ? Com ela posso acionar a justiça? Convênio disse que tenho que ir para central de autorização com o laudo e depois de aprovada é que a assistente social busca um profissional para atendimento.

    1. Você precisa solicitar e ter a negativa deles ou uma demora de mais de 15 dias na resposta.
      Muitos convênios solicitam a aprovação em uma central, sim.
      Solicite essa aprovação, caso não te retornem com uma clínica especializada, pode procurar a defensoria ou um advogado de confiança.

  44. Boa noite!
    Minha filha tem 6 anos é autista.
    Eu posso recusar o profissional indicado pelo plano no tratamento da minha filha já que é muito longe da minha residência e ficar inviável a locomoção dela na clínica.

    1. Se o tempo da sua casa até o local for acima de 40 minutos, pode solicitar um mais próximo, sim.
      Caso não forneçam uma outra clínica, vc pode solicitar reembolso em uma clínica particular.
      Nem sempre dá pra resolver isso sem processo.

  45. Meu filho tem 3 anos e tem possível TEA. Precisa de tratamento mínimo exigido pelo Neuro de 2 horas SEMANAIS de Psicologia Comportamental + 2 horas SEMANAIS de Fonoterapia, mas o Plano AMIL não cobre essa carga horária, mesmo eu pagando um absurdo de mensalidade para mim, meu filho e minha esposa. Acionei a ANS e só recebi desculpas e explicações, inclusive alegando que quem define é a operadora do Plano. Ou seja, ou não querem ajudar, ou desconhecem as leis. A quem recorrer? Advogados? Ministério Público? Deus?

  46. olá.
    Tivemos o diagnostico de TEA para meu filho de 6 anos. Porém os horários disponíveis para fono não atendem a prescrição médica de 2x por semana. Os horários disponíveis são quinzenalmente ou seja 2x por mês, muito abaixo da prescrição médica. Falei com a Unimed e ela disse que o prazo está dentro do estipulado pela ANS que são 10 dias uteis. Não sei o que fazer.

    1. O prazo de 10 dias úteis é para o início do tratamento.
      Se o médico prescreveu 2x por semana, eles precisam atender isso, caso contrário, vc tem direito ao reembolso integral.
      Procure a Defensoria Pública ou um advogado e solicite em juízo (lá a conversa muda bastante).

  47. Olá, tenho uma dúvida, com o novo decreto do estado de São Paulo, que obriga os planos de saúde a cobrirem o supervisor e o auxiliar terapêutico em método ABA, como faço para solicitar ao plano de saúde, tenho o supervisor, porém preciso do auxiliar que aplique as técnicas no meu filho. Pois o Supervisor é de Pindamonhangaba e eu moro em Campos do Jordão.
    Como devo proceder?

    1. Não é exatamente isso.
      Não é um decreto, é uma Ação Civil Pública com liminar favorável.
      O que ela determina é que os convênios não podem limitar a quantidade de terapias de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e fisioterapia.
      A liminar não entra em detalhes de AT ou supervisão, isso provavelmente você vai precisar resolver em juízo, em uma ação individual.
      Se precisar, podemos te atender, entre em contato por e-mail
      contato@autismolegal.com.br

  48. ANS derruba limite de cobertura de sessões para autistas em todo o Brasil (08/07/202).
    A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decidiu derrubar, em todo o Brasil, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para os indivíduos em tratamento de transtorno do espectro autista. A decisão foi por unanimidade e ocorreu nesta quinta-feira (8/7), em reunião da diretoria colegiada da Agência.

  49. Olá Carla,

    Poderia esclarecer uma dúvida? Meu plano permite livre escolha de profissionais e reembolsa conforme tabela própria. No caso de terapia ABA, atualmente não possui nenhum profissional ou clínica credenciada, mas estão em vias de credenciar uma.
    Meu filho já está fazendo sessões de terapia com profissionais indicadas pelo neuropediatra. Gostaria de saber se neste caso, tenho direito ao reembolso integral, conforme a RN 259/11 da ANS, ou é limitado à tabela do plano.
    Contatei o plano e me informaram que só me reembolsariam o valor da tabela.

    Obrigado

  50. Olá! Estou ajudando uma família que o filho foi diagnosticado com autismo. Estou tentando um plano de saúde para ele, já que as terapias estão caras e a família não tem condição de pagar. O fato é que sempre alegam a carência estendida. Não fechei ainda nenhum por conta disso. Entrei em contato com a ANS pra ter uma orientação nesse sentido e a atendente me falou que o médico é quem definiria se o autismo é ou nao uma doença ou deficiência e achei muito estranho. Gostaria de uma orientação. Obg

    1. Como falamos na publicação, a lei é clara em dizer que a pessoa com autismo é considerada pessoa com deficiência para todos os efeitos legais.
      O autismo é uma condição e assim como outras deficiências, não é uma doença pré-existente.
      A carência de 180 dias é legal. Quando ultrapassar este prazo, se ainda assim for negado o atendimento, abra uma reclamação na ANS e a pessoa será atendida em poucos dias.

  51. A pediatra da minha filha sugeriu que ela fizesse terapia ocupacional, fono e tbm buscasse ajuda nutricional.

    A Unimed aqui não disponibilizou… Preciso que a Pediatra faça um pedido formal ou preciso tbm que um neuropediatra faça o pedido.

    Obg.

  52. No caso de adquirir um plano de saúde e não ter o laudo ainda fechado.
    Assim que conseguir o laudo, ainda tenho q esperar os 180 dias para começar o tratamento ?

  53. Caso o plano tenha o profissional terapeuta (psicopedagogia) em outra cidade, no meu caso a 40km de distância, outra situação a única clínica credenciada (terapia ocupacional) tem fila de espera há mais de uma ano. Teria como fazer na minha cidade particular e o plano reembolsar?

    1. Sim, existe essa possibilidade.
      Abra a reclamação no plano e na ANS, acredito que a fila de espera se resolva fácil.
      Em relação a clínica distante, talvez se resolva somente em juízo, mas é possível.

  54. Boa tarde, tenho uma dúvida.
    Meu filho de 8 anos que é autista faz tratamento em uma clínica credenciada pelo plano de saúde no qual tenho convênio, porém ontem chegou em minha residência um termo informando que a clínica só vai atender meu filho por mais 10 dias, porém essa clínica não foi descredenciada do plano de saúde.
    Minha pergunta é, a clínica pode fazer isso?
    Fui ao plano no qual sou credenciada para reclamar e eles nada falaram, só informaram que a clínica continua com o credenciamento normal.

    1. O convênio precisa resolver isso, vc contratou eles para a prestação do serviço de saúde.
      Abra a reclamação, mande pra eles uma cópia deste termo.
      Abra a reclamação na ANS tb.
      A clínica deixar de atender o seu filho, dependendo das provas, pode ser considerado até como discriminação.

  55. Boa noite!!! Gostaria de saber se todos os plano de saúde são obrigados a pagar 100% do reembolso caso as terapias (q a neuropediatra do meu filho indicou) não estiverem credenciadas ao plano? Ou seja, eu procurando profissionais q meu filho precisa e q esses tratamentos não estão disponíveis no plano, eles são obrigados a pagar o valor de cada atendimento integral? Existe limite de valor? Obrigada

  56. Olá
    Tenho a solicitação médica de terapia aquática adaptada para meu filho autista, porém o plano de saúde negou dizendo que a “hidroterapia” por não estar no rol da ANS, isso é correto, conheço pessoas que conseguiram essa terapia aqui em minha cidade pelo mesmo plano. A minha dúcida é o plano é obrigado a cobrir?

    1. Se houver prescrição médica justificada, sim, é obrigado a cobrir.
      Em juízo a conversa muda, procure a Defensoria Pública ou um advogado de confiança.
      Pode abrir uma reclamação na ANS, as vezes ajuda.

  57. O que muda com a PLS 169 2018? Não conseguimos plano e estamos, com dificuldade, tentando pagar 2h/semana. A gente já conseguiria ganhar na justiça um atendimento gratuito, nos moldes dessa PLS? Não consegui entender se a PLS já está aprovada “aprovada” ou se ainda tem mais alguma demora. Obrigada

  58. Minha filha em CID F83.10 estão negando as terapias, dando limites de sessões, sendo que a médica neuropediatra fez um relatório, dizendo que a quantidade seria conforme os terpeutas, tenho como recorrer??? Como faço??? Preciso de ajuda!

    1. Abra uma reclamação no convênio e anote o protocolo.
      Em seguida, ligue para a ANS 08007019656
      Se nada resolver em juízo a conversa muda.
      Procure a Defensoria que atende gratuitamente ou contrate um advogado de confiança.
      Caso queira, trabalhamos com isso, entre em contato por e-mail e te passo os detalhes.

  59. Olá Carla, tudo bem?

    Meu nome é Felipe e tenho uma filha autista que vai completar 3 anos. Ela foi diagnosticada e já está fazendo TO e fono. Temos UNIMED, mas em nossa cidade não existe nenhum profissional (TO e fono) que atenda pela UNIMED. Estamos pagando tudo, mas está ficando pesado. Eu gostaria de saber se posso cobrar da UNIMED reembolso ou se existe outra solução. Eles me disseram que eu deveria levar minha filha a outra cidade, mas isso não é praticável devido aos custos e ao nosso trabalho.

    Muito obrigado!

    Felipe

    1. Se o seu plano de saúde não tem clínicas que atendam de forma adequada na sua região, vcs podem ter direito ao reembolso integral.
      Infelizmente, nem sempre os planos de saúde fazem isso sem um processo.
      Procure a Defensoria Pública ou um advogado de confiança.

  60. Gostaria de uma informação, meu filho tem sindrome + autismo (laudado) e temos plano de saúde empresarial com coparticipação, ele fazia RPG pelo plano até que foi bloqueado e alegaram que foi assinado entre a empresa e o plano de saúde apenas 40 sessões por vida (absurdo)
    Como devo fazer nesse caso?
    Ainda sim pode ser negado as sessões de RPG?

    1. Se ele necessita dessas terapias, se tem laudo determinando, não pode ser negado por contrato.
      Abra a reclamação no plano, na ANS e se não resolver, procure a Defensoria Pública ou um advogado de confiança.
      Em juízo a conversa muda bastante.

  61. Ola, meu filho tem Cid 10 f84, tem prescrição de terapias continuamente. No último mês o plano não reembolsou, pq o laudo médico foi escrito pela neuro há mais de 4 meses. Preciso enviar novo laudo de neuropediatra ou pode ser a pediatra clínica que acompanha meu filho? Pois o retorno na neuro está previsto para daqui 2 meses

    1. Essa é uma forma de negativa indireta do plano.
      Abra a reclamação no plano, na ANS e se não resolver, procure a Defensoria Pública ou um advogado de confiança.
      Em juízo a conversa muda bastante.

  62. Boa tarde, meu filho está em processo de diagnóstico pra autismo. Porém o médico me disse que o plano não cobre a avaliação multidisciplinar. Que o plano só cobre o tratamento após o laudo. Isso procede? Se for verdade como devo proceder? Posso entrar na justiça pro plano pagar?

    1. Na realidade, tudo que tiver prescrição médica e for justificado, precisa ser coberto.
      Abra a reclamação no plano, na ANS e se não resolver, procure a Defensoria Pública ou um advogado de confiança.
      Em juízo a conversa muda bastante.

  63. Olá Dra Carla , bom dia ! tudo bem ?
    hoje meu bebe usa o plano de saude Bradesco , que é da empresa do meu marido .. Não temos coparticipação .. pagamos um valor x de mensalidade descontado em folha e a empresa arca com o restante ..
    Minha Duvida é , meu filho esta em investigação para Tea, caso ele precise fazer mais sessoes de outras terapias , o convenio independente de qual for tem obrigação de arcar com as sessões . .pq li muito sobre o limite que eles liberam e fiquei muito preocupada , pois não temos condiçoes financeiras de arcar com essas despesas ! Outra pergunta , sobre ter que faltar trabalho caso venha a precisar pra levar meu filho nas sessoes , tenho algum prejuizo com isso ou a lei me da esse direito ? Desde já obrigada!!

    1. Quanto as terapias, ele tem direito a tudo que for necessário.
      Quanto a faltar pra levar as terapias, infelizmente a empresa não é obrigada a abonar, só se sua convenção coletiva tiver previsão para isso, o que acho pouco provável.
      Vale sempre a pena tentar negociar em banco de horas, por exemplo.
      Todo vai depender da relação entre empregado e empregador

  64. Olá Carla. Tiver que entrar na justiça para que o meu filho de dois anos tivesse o tratamento que neutpeditra tinha solicitado para ele, e o convênio estava negando e informando que a ciência ABA não estava no ROL da ANS.
    O juiz da segunda instância fez que o convênio desse o tratamento ao meu filho. Porém o convênio ncmsinhu ara uma clinica, onde o local não tem tanta estrutura, a clinica não tem telefone, na tinha recepcionista no local, e de cara levaram o meu filho em sala sem a minha presença, não teve um entrevista. Achei tudo estranho. A minha dúvida é. Eu posso recusar essa clínica para o tratamento do meu filho? Mesmo com a liminar? Ou so obrigada aceita.

  65. Bom dia

    Meu marido, funcionario aposentado da Petrobras, teve nosso filho mais velho como beneficiario da assistencia medica AMS ate que ele completasse a universidade. Hoje este filho esta com 37 anos e ha anos pagamos convenio particular para ele. Apesar de muitos esforcos, nunca conseguiu ser financeiramente independente. Nunca conseguimos identificar o que ele tinha exatamente. Faz terapia ha anos e apenas recentemente teve o diagnostico correto de autismo.Como todos os pais,nossa preocupacao e como ele vai se manter depois que a gente morrer.
    Gostaria de saber duas coisas
    1. Se e possivel inclui lo novamente no plano de saude
    2.Se tambem e possivel inclui lo como beneficiario do meu marido para o caso de pensao pos morte. Atualmente eu seria a unica beneficiaria da pensao pos morte e gostaria de garantir a inclusao dele.

    Desde ja agradeco as orientacoes

    Meu teclado esta desconfigurado e nao estou conseguindo arrumar,rsss. Espero que consiga entender.

    Abracos, Maria Lucia

    1. Sim, é possível caracteriza-lo como dependente.
      Provavelmente seja necessário de um processo para isso, mas vale a pena tentar de forma administrativa primeiro.
      Caso queiram, podemos marcar um horário pra conversarmos sobre isso com mais detalhes.

  66. Olá Carla,
    Gostaria de saber se você poderia me ajudar com uma duvida, meu filho foi diagnosticado com autismo a neuropediatria já nos informou o tratamento que ele precisa fazer, o plano de saúde dele e empresarial e com coparticipação. Vi em algumas matérias que os planos não podem cobrar coparticipação para o tratamento autismo, essa informação é correta?

  67. Boa tarde! Na minha cidade não já neuropsicólogo que faça a Avaliação Neuropsicologica q seja credenciado pela Unimed…fiz de forma particular e pedi o reembolso e me deram a negativa, recorri a Auditoria deles q tb me negou, alegando q: “não trabalham com pagamento de despesas de reembolso de seus clientes; q o reembolso seria de caráter de urgência ou emergência; e a avaliação neuropsicologica não consta no Rol”…mas se são exames EXCLUSIVOS dos psicólogos não estaria no Rol??
    Podem me ajudar por favor?! Me disseram q eu posso reenviar o pedido novamente

      1. Olá…tenho o pedido médico q foi junto com o recibo, e não há profissional na região q aceite ou seja credenciado ao plano…Como posso requerer novamente? Basta reenviar o email? Existe alguma lei ou algo assim q eu possa mencionar no “reenvio”?? Porq acho q se eu apenas reenviar não irá adiantar mta coisa…

  68. Olá!
    Primeiramente parabens pelo site, as informações nos dão sempre um norte.
    Sobre pedido medico de terapias ( fono/psico/t.o/fisio) por lei qual o periodo que ela tem validade?
    O Convenio tem solicitado o laudo evolutivo e pedido medico constantemente, mesmo com Laudo TEA com terapias continuas.

    1. Não existe nenhuma lei que fale que o laudo tem validade.
      O laudo diagnóstico vai ser sempre o mesmo, se foi feito o diagnóstico adequadamente.
      Entretanto, o laudo terapêutico muda, pois as necessidades, desenvolvimento e demandas vão mudando, sempre.
      Eu recomendo para as famílias que acompanho, que refaçam o laudo terapêutico a cada ano.
      Se as crianças são menores, o ideal é fazer a cada 6 meses em razão da grande mudança no desenvolvimento.
      Se convênio pedir laudos com menor prazo, pode abrir uma reclamação na ANS 08007019656, pois é uma forma indireta de negatória.

  69. Boa noite, me chamo Danielle, sou mãe de autista de 16 anos e tenho uma dúvida antiga. O plano oferece 1 sessão de 30min de terapia por semana de cada especialidade (fono/to/psico/psicoped/fisio), sendo que antes só ofereciam a psicoterapia e ele está a uns 5 meses nessas especialidades pois foi criada uma clinica para atender apenas autistas.
    Gostaria de saber se é possível solicitar mais sessões, pois acredito que ele ficou muito tempo sem as intervenções necessárias, sendo que passamos por TO e Fisioterapeuta no plano e ambos dispensaram ele, dizendo que não podiam ajudar na época. No laudo consta que ele necessita de intervenção constante, sem especificar o número de sessões. Acredito que o tempo das intervenções é muito pequeno e, por isso, tem resultados lentos.
    Desde já agradeço

    1. Esse problema acontece muito, infelizmente.
      Com o laudo indicando a quantidade de horas, não tem como o convênio alegar que está atendendo adequadamente.
      Quando o médico não coloca a quantidade de horas, fica muito aberto para que o convênio alegue que está atendendo o que foi solicitado, mesmo com a quantidade pequena de intervenções.

  70. Bom dia!
    Eu gostaria de contratar um planode saúde para meu filho pois ele precisa fazer mais de uma terapia e para pagar particular nãotenho condições e pelo sus está precário o atendimento aqui na minha cidade , então estou a procurade um plano de saúde que eu possa fazer as terapias com para meu filho autista, mas as carências é muito demorada é de 6 meses , tem alguma regra que eu possa contratar um convênio que supra as necessidades do meu filho mas que nãopreciso esperar por carências?

  71. Uma dúvida: meu filho começou a fazer TO com integração sensorial por um acordo do plano e eles disseram que quando tiver essa modalidade credenciada pelo plano, ele terá que mudar de profissional.

    Uma criança autista adaptada a um terapeuta, pode ficar mudando de terapia? Obrigada

    1. Não é recomendado a troca constante.
      Entretanto, se o seu plano é de rede credenciada, se na rede houver atendimento especializado, eles podem deixar de reembolsar em clínica particular.
      Se isso acontecer, procure um advogado, é possível manter esse atendimento através de uma decisão judicial.

  72. Gostaria de saber se ambos os pais podem pedir o reembolso do mesmo recibo. Somos de empresas diferentes, convenio sulamerica mas planos diferentes e valores de reembolso diferentes. Se ambos pedirmos, cada um pelo seu, chegaremos mais próximos do valor gasto. É possível?
    ex. sessão 250. reembolso mãe – 50,00. reembolso pai – 100,00.

  73. é possível pedir reembolso do recibo da terapia por ambos os pais? meu marido tecebe 25 por sessão e eu recebo 50. sessão custa 250. podemos pedir reembolso ( empresas diferentes) convênio o mesmo.

  74. Olá, tenho uma dúvida é gostaria de ajuda para esclarecer.
    Meu filho é autista e o seu tratamento está sendo realizado devido a uma liminar na justiça. Por questões profissionais, irei ser transferido de cidade, porém não existe clínica com tratamento pelo método ABA nessa cidade. Minha pergunta é seguinte: posso abrir uma clínica nessa cidade e realizar o tratamento de meu filho?
    Minha esposa é psicóloga com especialização na área e já mapeou os profissionais bem como a estrutura necessária para funcionamento. Existe algum impedimento legal para esse abertura ?

    1. Claro que pode abrir a clínica.
      Entretanto, pra saber se o convênio será obrigado a reembolsar a sua clínica, tudo depende do que está no processo.
      Converse melhor com seu advogado sobre esses detalhes.

  75. Parabéns pelo trabalho que vem desenvolvendo Dra. Carla! Minha dúvida: Plano de Saúde é obrigado a custear Acompanhante terapêutico com base em ABA, eles estão alegando que o plano não possui essa terapia mesmo com indicação médica. Vi em algumas pesquisas que a justiça também alega ser de cunho pedagógico e que o plano não teria obrigação. Preciso de orientação, por favor!

    1. AT é saúde, terapia, que pode ser no ambiente escolar, residencial, etc.
      Normalmente vc só consegue AT em juízo desde que muito bem documentado.
      Acompanhante especializado é pedagógico e quem precisa fornecer é a escola.

  76. Muito obrigada pela atenção, Dra. Carla, irei atrás dos documentos mais específicos, porque o laudo só informa Acompanhante Terapêutico- 20 horas, não menciona a importância da terapia para a criança.

  77. Parabéns pelo trabalho Dra. Carla, são informações muito relevantes e esclarecedoras…

    Meu filho tem 3 anos e foi diagnosticado faz um mês, fiz todo o diagnóstico em consultas particulares, pois estava com muita dificuldade de encontrar médicos pelo convenio devido as filas de espera e distancia da maioria das clinicas, após receber o laudo entrei em contato com o convenio do meu filho enviando os encaminhamentos das terapias e juntamente ao Laudo e solicitando a rede credenciada para meu filho começa o tratamento, eles me responderam que o convenio só pode agendar as terapias se o encaminhamento vir de um médico credenciado deles, eles podem exigir isso?

  78. OI BOM DIA, TENHO UMA FILHA QUE FOI Diagnosticada COM AUTISMO A POUCO TEMPO (ela tem 6 anos) ela ja fazia terapia (fono e psicóloga) desde os 4 anos, quando ela foi laudada com autismo, medica prescreveu terapia abba (JA FAZ A UM ANO), FONO , PSICOLOGA, QUE JA FAZ, MAIS TO, PSICOPEDAGOGA E FISIOTERAPEUTA, QUERIA SABER SE TEM ALGUMA LEI QUE IMPOE QUE O PLANO DE SAUDE REEMBOLSE 100% DESSAS TERAPIAS PRESCRITAS PELA MEDICA. SENDO QUE TODAS SÃO PARTICULARES, E MINHA FILHA TEM O PLANO DESDE QUANDO NASCEU.

    1. Se o seu plano é de rede credenciada e na rede não tiver ninguém que atenda sua filha conforme prescreve o laudo médico ou caso vc tenha que esperar mais de 10 dias úteis ou ainda te mandarem pra muito longe da sua casa, nestes casos, vc pode ter o reembolso integral das terapias.
      Normalmente esse reembolso integral acontece após um processo.

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