Convênio médico: limites de sessões de terapia para autistas

10 minutos para ler
aplicativo autismo legal

Na atual situação do país, os que podem ter convênio de saúde particular já devem de sentir privilegiados. Entretanto, saiba que os limites de sessões de terapia para autistas é regulamentado pela ANS, porém, nem sempre é obedecido.

Quando achamos que estamos cobertos, que teremos o atendimento que nossos filhos tanto precisam, nos deparamos com convênios que querem limitar o atendimento.

Prazos de atendimento de acordo com a ANS

De acordo com a Resolução Normativa 259 de 17/06/2011 os convênios tem que atender os conveniados dentro dos seguintes prazos (esses prazos são para qualquer pessoa, com autismo ou não):

  • Urgência e emergências: IMEDIATO
  • Exames de análises clínicas: 3 DIAS úteis
  • Consultas básicas (pediatra, clinico geral): 07 DIAS úteis
  • Terapias e consultas com especialistas (psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta): 10 DIAS úteis
  • Consulta com médicos especialistas (psiquiatra, neurologista): 14 DIAS úteis
  • Procedimentos de alta complexidade: 21 DIAS úteis

Lembramos que se você estiver ainda em carência (de no máximo de 180 dias), esses prazos começam a contar quando acabar sua carência.

Em época de pandemia, esses prazos foram duplicados, isto é de 3 para 6 dias, de 07 para 14 dias, de 10 para 20 dias, de 14 para 28 dias e de 21 para 42 dias úteis.

Autismo, Carência e Doença Pré-Existente

Muitos convênios têm informado que autismo é doença pré-existente e que, portanto, tem carência estendida de 24 meses. Autismo é deficiência de acordo com a lei, portanto, não é doença pré-existente.

A pessoa com autismo cumpre carência como qualquer outra pessoa, no prazo máximo de 180 dias.

Alguns convênios “compram” a carência, ou seja, aceitam o segurado sem carência nenhuma, caso tenha um plano de saúde anterior e já tenha cumprido carência por lá. Se esse for seu caso, pegue sempre por escrito que você ou seu filho estará entrando com carência zero no novo plano.

Se você está mudando de categoria na mesma seguradora, não precisa cumprir carência novamente nessa nova categoria.

Caso complete os 180 dias e seu convênio negue atendimento, abra uma reclamação no seu convenio e anote o protocolo. Ligue imediatamente para a ANS no número 0800 701 9656, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h e informe o que está acontecendo. A ANS irá notificar o convênio, que deixará de negar atendimento em poucos dias.

Limite de sessões pela ANS

É importante entender que pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) existe sim uma quantidade obrigatória de sessões de terapia para autistas. Por exemplo: para fonoaudiologia são 96 sessões por ano. Para psicologia são 40 sessões. Terapia ocupacional são 40 sessões também, consulta com nutricionista são 6 por ano, etc.

Mesmo que no contrato do plano de saúde exista uma cláusula que limite o número de sessões de terapia por ano, não se preocupe. Esse tipo de cláusula é considerada abusiva, por deixar o segurado em visível desvantagem. Se o convênio limita o atendimento, descumpre o objeto do contrato que é a saúde do segurado.

Para que a pessoa com TEA tenha seu tratamento custeado de forma adequada, é necessário pequenos cuidados.

Quem determina a quantidade e tipo de sessões com cada profissional é o médico, não o plano de saúde. Partimos então da necessidade de um pedido médico feito por pediatra, neurologista ou psiquiatra.

Temos 2 possibilidades: utilizar a quantidade de sessões dentro do limite que a ANS regulamenta ou precisar de mais sessões do que a ANS regulamenta.

o que fazer nos dois casos?

Se você precisar utilizar somente as sessões anuais que a ANS regulamenta, então só precisará do encaminhamento médico. Exemplo: Solicito atendimento psicológico, fonoaudiológico e terapia comportamental para Joaozinho da Silva, CID F84.1.

Alguns convênios tem colocados sessões de terapia de até 20 minutos, o que é um absurdo. Portanto, recomendamos que o médico coloque no encaminhamento a quantidade de horas semanais e que a sessão é individual, assim, os convênios não têm como colocar os pacientes em sessões de 20 minutos ou com outras crianças.

Exemplo: Solicito atendimento individual de 1 hora semanal  com psicólogo, 2 horas semanais com fonoaudiólogo e 1 hora semanal de  terapia comportamental para Joaozinho da Silva, CID F84.1.

Entretanto, algumas pessoas com autismo, precisam de muito mais sessões do que estas pré-estabelecidas pela a ANS. Se este for seu caso, o encaminhamento médico precisa de mais detalhes, com um relatório clínico da pessoa com autismo, o tipo de tratamento escolhido, a justificativa da escolha, as vantagens que o tratamento escolhido poderá trazer a pessoa com autismo, o número de sessões/horas por semana, o tipo do profissional e o CID do paciente. Por exemplo: o Joãozinho da Silva, CID F84.1, explicação do quadro clínico, necessita de 3 sessões semanais com psicólogo ABA, por ser o que oferece melhor prognóstico etc etc , 2 sessões com terapeuta ocupacional, 2 sessões com fonoaudiólogo.

Recomendamos que você peça 2 vias do pedido médico ou tire uma cópia autenticada do pedido caso seja necessário recorrer ao judiciário.

Protocole o pedido médico junto a administradora do plano de saúde. Guarde o comprovante de que você entregou esse pedido médico ao convênio.

ABA na rol de procedimentos da ANS. Mito ou Verdade?

Muitos convênios se negam a oferecer atendimento de psicoterapia ABA por ela não estar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, porém a própria ANS negou a inclusão de um procedimento específico para ABA por já estar contemplada na sessão de psicoterapia, de acordo com o relatório de revisão do rol de procedimentos de 2018, na página 147.

Mas mesmo com esses cuidados, existem planos que negam cobertura. Nenhum convênio, mesmo que conste alguma cláusula de restrição, pode limitar o atendimento e cobertura de terapias indicadas pelo médico.

Faça o download deste post inserindo seu e-mail abaixo

Não se preocupe, não fazemos spam.

Rol da ANS é exemplificativo ou taxativo?

Em dezembro de 2019 saiu uma decisão do STJ – Superior Tribunal de Justiça, onde estava escrito que o Rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, é taxativo.

e-book gratuito - direitos do autista

Essa decisão causou muita preocupação entre a comunidade autista e muitos acreditam que agora as pessoas com autismo perderam os direitos conquistados.

É importante entendermos que essa decisão se refere a um processo de pedido de cirurgia na coluna, onde o convênio ofereceu um tipo de cirurgia e o segurado solicitava outra.

A questão está na falta de comprovação de que a cirurgia solicitada pelo segurado teria resultados superiores a oferecida pelo convênio.

Baseado nessa lógica, o STJ declarou que o Rol da ANS é taxativo.

Quando falamos em terapias para pessoas com autismo, mesmo que elas não estejam no Rol da ANS, desde que comprovada a necessidade e eficácia, deverão ser concedidos pelos convênios.

Lembrando, ainda, que existem centenas de decisões especificamente no caso de tratamento para autistas onde o STJ, reconhece claramente que o Rol da ANS é exemplificativo.

Reembolso de despesas com terapia pelo convênio

Uma dúvida muito comum para os pais de pessoas com autismo é quanto ao direito ao reembolso das terapias.

É possível ter reembolso em 2 possibilidades:

1ª – se voce contratou um convênio com a opção de livre escolha de profissionais.

Esse tipo de contratação tem um custo mensal mais elevado e você terá direito ao reembolso até o limite da tabela de reembolso contratada.

Quanto maior o valor pago por mês, maior a tabela de reembolso.

Certamente, é importante ter acesso a essa tabela antes de contratar o serviço e solicitar o reembolso.

2ª – se o seu convenio não possuir na rede credenciada profissionais aptos para o atendimento OU se ele possuir esses profissionais, mas eles não te atenderem dentro do prazo legal.

Lembramos que se você estiver ainda em carência (aquela que falamos que pode ser no máximo de 180 dias), esses prazos começam a contar quando acabar sua carência.

Se o seu convenio não tiver profissionais neste prazo estipulado acima, primeiramente abra uma reclamação no seu convenio e anote o número do protocolo. Logo em seguida, ligue para a ANS, no número 0800-7019656 e registre uma reclamação. Em poucos dias, o seu convênio fará contato informando um profissional disponível ou autorizando o reembolso.

O que fazer em caso de negativa do convênio para o limite de sessões de terapia para autistas?

Neste caso, temos que recorrer à justiça para que o direito ao atendimento adequado e ilimitado que o convênio precisa prestar seja cumprido.

Você se lembra pedido médico e do protocolo confirmando que você entregou o pedido ao convênio? Vamos precisar dele agora.

Você não precisa de advogado para isso. Procure o fórum ou a faculdade de direito mais próxima da sua casa.

Todas as faculdades de direito têm atendimento ao público, você passará por uma triagem e um estagiário, supervisionado pelo professor de direito e advogado, encaminhará seu pedido ao juiz local.

Se você for ao fórum mais próximo, você será atendido por um funcionário do fórum. Ele fará a triagem e dará entrada no pedido da terapia em juízo.

Leve o contrato do plano de saúde ou carteirinha, comprovante de pagamento dos últimos 3 meses, pedido médico detalhado, o protocolo do pedido junto ao convênio, documentos pessoais (seu e da pessoa com autismo), comprovante de residência e, se tiver, um documento com a negativa de atendimento.

O pedido de cobertura será feito com urgência, com necessidade de liminar. Isto quer dizer que o juiz irá analisar o processo logo nos primeiros dias e desde que comprovada a necessidade da pessoa com autismo, determinará que o convenio efetue os atendimentos de forma adequada.

Normalmente o judiciário determina uma multa alta por dia de não cumprimento da ordem judicial.

É muito difícil que o convênio se recuse novamente a atender após determinação judicial. Entretanto, caso isso ocorra, volte ao fórum e documente a negatória de atendimento. Enfim, deixe que o judiciário tome as medidas necessárias para que o atendimento seja realizado.

Leia mais:

Medicação gratuita para autistas
Benefício INSS para autistas
Compra de veículos com isenção

Limite de sessões de terapia para autistas
Limite de sessões de terapia para autistas
Posts relacionados

113 thoughts on “Convênio médico: limites de sessões de terapia para autistas

  1. Oi sou professora de sala de recursos atendo alunos autista. TDH.dislexo…e tenho uma neta de 3 anos que é Autista. TDH. Prematura..surda é muda. Gostaria de ter informações atualizadas sempre.achei super interessante as informações obtidas nestas páginas autismolegal…parabéns!😍

      1. Eu sou professora aposentada da prefeitura, pago o plano Assim pela prefeitura, descontado em contra-cheque.Tenho um filho autista e uma filha Down. Eu também posso recorrer para conseguir terapias pros meus filhos?

        1. Olá
          Claro que sim.
          É necessário comprovar a necessidade através de laudo médico.
          Somente o médico pode determinar a necessidade do paciente. O convênio não tem essa capacidade.
          A quantidade de sessões da ANS são de cobertura mínima.
          Conte sempre conosco.

          1. Bom dia gostaria de saber meu marido tem um plano de saúde da a empresa paga 80% e o restante de 20%ele paga descobri que meu filho e austista mesmo a empresa pagando os 80% se acaso meu filho precisar de mais sessões e o plano de saúde negar ,pois já chegou no limite o que está no contrato do plano ,meu filho tem direito a mais

          2. Exatamente o que a Bradesco me apontou minimo 48 sessões! A minha não fechou diagnostico de autismo tem 4 anos! O laudo é da fono com transtorno de linguagem e do comportamento .. não sei se me enquadro nestas aqui relatadas!

          3. Enquanto não negarem o atendimento, não precisa fazer nada.
            Quando isso acontecer, aí vc pode seguir nosso passo a passo.
            Mesmo que nao seja autismo, quem determina a quantidade de sessoes é o médico.

    1. Olá
      Primeiramente adoro aqui todos os seus artigos pois entrei nesse mundo e aqui aos poucos lendo e está tudo bem explicado eu aprendo muito sobre os direitos do meu filho, eu gostaria de saber a respeito de quem tem o plano de saúde empresarial como devemos conseguir nesse caso , pois a empresa do plano de saúde que dá empresa que o pai do meu filho trabalhar diz que não tem profissionais no rol de médico com o tratamento ABA e já ligamos várias vezes pra saber qual o procedimento que podermos fazer , já mandando e-mail todas as guias pra o e-mail de uma pessoa que nos atendeu por telefone demos o número de protocolo tudo certinho todo procedimento que ele pediram já fizemos agora nós deram o prazo e até agora só temos duas opções espera eles disponibilizarem profissionais em uma clínica ou clínicas da qual a empresa de saúde tenha o contrato né pra que possamos iniciar o tratamento do meu filho ou espera também caso eles não venha resolver dessa forma nos reembolso para fazer o tratamento particular que claro é muito caro . Teria alguma forma de conseguir o tratamento do qual ele precisa já tentamos pelo SUS tbm mas a demanda está muito grande em uma instituição aqui na nossa cidade que é muito bem recomendada porém nosso filho ainda vai pra uma fila de espera de vaga pra vir conseguir o tratamento . Nem plano empresarial , e nem SUS estamos de mãos atadas e nossos filho sem tratamento sem acompanhamento algum .

      1. Você já fez a reclamação na ANS?
        Siga o passo a passo da publicação: ligue para o convênio, faça a reclamação e anote o protocolo.
        Assim que desligar, ligue para a ANS e abra a reclamação lá.
        Acredito que através da ANS não neguem mais a terapia ABA, pois ela faz parte do rol de coberturas obrigatórias.

    1. Oi Marta, as criancas que tem autismo leve, evoluem muito se forem estimuladas. Podemos fazer muita coisa em casa mesmo pra ajudar nas terapias que nossos filhos já fazem.
      Semana que vem vamos colocar alguns canais do Youtube que nós achamos bem uteis.

      1. Olá José Carlos. Meu filho (2 anos e 8 meses) é autista e o Plano de Saúde cessou o reembolso das sessões de Terapia com a Psicóloga alegando que atingiu o número de 40 sessões anuais. Sei que compete ao médico estabelecer a quantidade, não ao Plano.
        Li seu artigo e preparei todos os documentos que você relacionou. Fui hoje (07 01 2019) ao Fórum da Lapa SP Capital para protocolar o Pedido de Terapia em Juízo, porém eles não quiseram fazer o protocolo e pediram que eu fosse à Defensoria Pública do Estado de São Paulo. Fui lá e eles me indicaram ir ao Juizado Especial Civel (pequenas causas). Fui lá e eles disseram que podem dar entrada mas acham que não é o melhor local para isto pois o juiz poderá pedir perícia e será necessário um advogado… . Repito tenho todos os documentos relacionados em seu artigo. Gostaria de tentar novamente protocolar no Fórum. Existe algum argumento que eu possa falar ao atendente para ele fazer o Protocolo do Pedido de Terapia em Juízo? Desde já agradeço muito sua atenção e o compartilhamento de experiências e conhecimentos que você faz. Grande abraço e ÓTIMO 2019.

        Estive hoje (08 01 2019) no Núcleo Jurídico da Universidade Mogi das Cruzes UMC campus Vila Leopoldina que é perto de casa. Orientaram para que eu vá à Defensoria Pública do Estado no centro. Lá eles irão avaliar o caso e minhas condições financeiras. Caso eu me enquadre no perfil, então eles irão indicar o serviço jurídico de alguma faculdade próxima da minha casa. A atendente da UMC disse que algumas faculdades pegam casos sem passar pela seleção da Defensoria Pública desde que seja um caso interessante aos estagiários.
        Não quero pagar advogado pois esses honorários não serão reembolsados, pelo que entendi.
        Então estou pensando entrar no Juizado de Pequenas Causas para o reembolso de aproximadamente R$7.000. Porém, caso eu consiga este reembolso, não sei se o Plano de Saúde continuará negando os pedidos futuros de reembolso. Caso isto aconteça terei que entrar novamente no JPC ….. Se puder me orientar abradeço. Obrigado.

        1. Olá Wanderley. Falei com a Dra Carla. Ela me disse que já conversou contigo no Face (Messenger) e pediu pra você enviar o pedido médico escaneado e o documento que você escreveu para protocolar. Ele irá dar uma revisada e te passar as instruções necessárias. Pode enviar no e-mail contato@autismolegal.com.br.

          Abs!

  2. Tenho um filho 18 anos com autismo leve já não quer mais frequentar a escola regular. Preciso de indicações de locais com atendimento gratuito na cidade de Fortaleza -Se.

    1. Olá Neuma,
      Considerando que ele tem autismo leve e já tem 18 anos, talvez o artigo abaixo seja interessante:

      http://shimmer-roomy-carpenter.blogs.rockstage.io/vagas-de-empregos-para-autista/

      Sobre indicação de atendimento, encontramos essa instituição bem conceituada, mas você pode perguntar nas universidades, que sempre tem atendimento gratuito.

      Casa da Esperança
      CNPJ: 73.409.310/0001-38
      Endereço: Rua Professor Francílio Dourado, 11
      Bairro: Água Fria
      CEP: 60813-660
      Telefone: (85) 3081- 4873 | (85) 3278-3160
      E-mail: alexandrepsi@gmail.com
      Site: http://www.autismobrasil.org
      Informações: Casa da Esperança é uma entidade privada, mas que atende gratuitamente via contrato com o SUS. Adota, de modo cada vez mais integral, a abordagem SCERTS. Sua equipe multidisciplinar atende atualmente cerca de 400 pessoas de idades variadas, oferecendo inclusive intervenção precoce para crianças com menos de 3 anos.

  3. Uma dúvida..meu convênio é empresarial e coparticipativo, que quanto mais eu uso mais é descontado em folha de pagamento, no caso do Cid de TEA, em que meu filho irá precisar de fono, terapia, TO eles podem fazerem esses descontos? Pq eu pago a mensalidade mensal do convênio e mais o que eu estou usando

    1. Olá,

      Você precisa verificar a tabela do convênio, mas existe tem um valor de co-participação nas sessões de terapia que serão descontados de você.

  4. Boa noite José Carlos
    Meu nome é Luzemilson gostaria de uma orientação da Dr. Carla sobre terapia ABA. Solicitei para o plano de saúde terapia ABA e eles me informaram que tem profissionais porem não atende por terapia ABA e prestaram poucas informações sobre o assunto. Queria uma orientação sobre qual caminho seguir pois minha filha está sem atendimento especializado de fono e TO e psicólogo estou pagando particular. Desde já obrigado.

    1. Olá,
      Quando você for atendido, converse com os profissionais e pergunte sobre a linha de terapia deles.
      Caso não sigam a linha de terapia baseada no ABA, vc poderá questionar em juízo.
      Pra isso vai precisar do pedido médico com detalhes sobre o tipo de terapia e quantidade de horas.
      O juiz vai pedir uma perícia pra verificar se eles não seguem o ABA.
      Verifique se de repente não ficou bem explicado, converse com a terapeuta, mas existem alguns métodos baseados na ciência ABA e que o pessoal apenas mudou o nome, mas que a “raiz” é a mesma.

  5. Sou de natal o meu filho é autista moderado , faço tratamento com fono , to psicologa as seções é uma vez por semana tem vez que passa não tem toda semana , elas dizem que a seção dura 20 minutos mas não chega nem a 15 minutos , ta certo isso

    1. Olá
      Isso que estão fazendo é totalmente irregular.
      Você precisa seguir nosso passo a passo para ter seu direito exercido.
      Colocamos todos os detalhes no artigo.
      A primeira coisa e mais importante é precisa pegar um pedido médico com a descrição das terapias e quantidades de horas por semana.
      Com isso em mãos, tire 1 copia autenticada e encaminhe isso para o convênio solicitando terapias adequadas.
      Caso eles não te atendam, colocamos o que você deve fazer depois.
      Dá uma lida no artigo e se tiver qualquer outra dúvida, pode fazer contato novamente.
      Conte sempre conosco.

    2. Quando fazemos as terapias particular e o plano só reembolsa 20 porcento, porque dizem ter profissionais na rede referenciada. Temos como recorrer?

      1. O reembolso é feito quando vc contrata o plano com essa opcao (livre escolha), ainda assim, dentro do limite da sua tabela contratada OU quando o plano nao tem profissionais disponíveis para o atendimento.
        Se vc nao contratou convenio com reembolso, vc só teria reembolso se nao houvesse profissionais.
        Talvez 20% seja o limite máximo de reembolso da tabela que vc contratou
        Voce precisa saber esses termos da sua contratacao.

        1. A psicoterapeuta me apresentou o diagnóstico do meu filho sendo grau severo. Disse que tenho que procurar a fonoaudióloga e verificar o valor que ela vai cobrar pelas sessões que não são liberadas pelo convênio. Mas não conversei com o neuro ainda e não me deu nenhuma guia para repassar ao convênio. Disse que tem advogada para me indicar e que as sessões não vão ter a cobertura do plano. Meu filho só tem 3 anos e não entendo o grau severo. Ele é muito bonzinho, não sei como foi feita a avaliação. Tive que pagar pois a médica disse que o convênio não cobre. Mas não tenho condições de arcar com essas despesas pois pago um valor no convênio e já não é barato.

          1. Não existe isso.
            Se vc tem convênio ele precisa atender todas as prescrições médicas.
            Siga o passo a passo: ligue para o convenio solicite o atendimento, anote o protocolo.
            Se nao te atenderem acione a ANS.
            Essa psicoterapeuta parece que está te passando informacao errada.
            No Brasil, somente o profissional médico pode dar diagnóstico, ela pode dar hipótese diagnóstica.
            Passe no neuro urgente.

  6. Injusto isso. Fala-se muito em autismo e se esquecem que existem muitos outros transtornos que tambem necessitam de atendimentos.Tenho uma filha com transtorno de linguagem. E muitas comorbidades. Atraso cognitivo. Ansiedade extrema. Mas não consigo o mesmo atendimento que um autista. Triste isso. Só um desabafo.

    1. Olá
      Com um pedido médico formulado corretamente, nos mesmos moldes do que colocamos no nosso artigo, você consegue judicialmente esse atendimento.
      Peça para o médico colocar detalhes das terapias que sua filha precisa e as comorbidades que estão envolvidas.
      Não precisa de advogado, você pode dar entrada no forum mais próximo da sua casa.
      Conte sempre conosco.

  7. Tenho um filho que foi diagnosticado autista… desde de outubro que ele já realiza sessões do método ABA… mas meu plano de saúde tem coparticipação e está ficando inviável pagar… é justo o plano cobrar uma coparticipação tão alta? Detalhe…. o valor é mais caro do que o plano de toda família (eu, meu marido e meu filho).

    1. Olá
      O plano de coparticipação não vale a pena para quem utiliza muito.
      Recomendamos que faça um plano somente para ele, com a rede de atendimento que você gosta ou com reembolso.
      Você verá que vai ficar custar menos que a coparticipação que você paga.
      Não se esqueça que o autismo não é doença pré-existente, portanto, ele não terá que cumprir nenhuma carência especial.
      Conte sempre conosco.

  8. No caso de o Juiz dar uma liminar, o convênio recorrer e um desembargador suspender a liminar? Oque pode ser feito? Posso processar o estado obrigando á pagar o tratamento e o estado pedir o reembolso para o convênio? Tenho as negativas do convênio… mas não procurei tto no SUS por saber que não possuem tratamento especializado em Denver que foi prescrito pelo médico… devo solicitar o tratamento especializado ao SUS antes entrar com processo? Pois meu filho não pode esperar o processo contra o convênio ser julgado para daí ter o tratamento…

    1. Olá
      Se você tem convênio, é ele que tem que oferecer terapeuta habilitado para o atendimento prescrito pelo médico.
      Caso o convênio não providencie o profissional, você deve solicitar este atendimento judicialmente.
      O juiz dará uma ordem judicial para que o convênio ofereça a terapia ou pague por ela.
      Se o convênio oferecer um terapeuta capacitado para a terapia prescrita pelo médico, está resolvido.
      Se você estiver com o pedido médico claro, com explicação da necessidade do paciente e o motivo de precisar ser este procedimento e não outro que o conveio oferece, um desembargador não irá cassar liminar.
      Se cassou a liminar, provavelmente tenha alguma irregularidade entre o pedido médico, a justificativa, a terapia oferecida pelo convênio.
      Você não precisa acionar o governo, a não ser que você não tenha convênio.
      E não se iluda, um processo contra o governo vai demorar muito mais que o processo contra o convênio.
      Conte sempre conosco.

  9. Boa noite.
    Recorri a justiça para o tratamento do meu filho Autista. E O juiz determinou em liminar que o plano cobrissr apenas o mínimo da ANS e que o que ultrapassar os teremos que arcar com a metade. Então não está adiantando muito recorrer a justiça sou de Goiás

    1. Olá
      O pedido médico estava especificado a quantidade de sessões e horas de terapia semanais que seu filho precisava?
      É pouco provável que o juiz determine menos sessões do que as solicitadas pelo médico.
      Se isso ocorreu, você pode recorrer.
      Não é a ANS, nem o convênio, nem o juiz que determina a quantidade de terapias necessárias ao paciente. Quem conhece e determina isso é o médico.
      Conte sempre conosco.

  10. Ola meu nome é Ruth meu convênio Unimed Seguros liberou apenas as sessões indicadas pela ANS, logos elas terminam e já estou com o pedido médico para solicitar mais. Caso haja a negativa eu posso entrar com ação judicial? O meu convênio é da empresa onde trabalho tenho medo de dar alguum problemas para eles ou até mesmo vir a peder meu emprego.

    1. Olá
      Se o pedido médico estiver claro, você não só pode como deve entrar com o processo.
      Não precisa de advogado, você pode fazer tudo pelo especial cível, conhecido como pequenas causas.
      Quanto a algum problema com a empresa, acho difícil, mas seria interessante tentar entender com o depto pessoal, como a empresa vê isso ou se houve algum caso anterior, etc.
      Te demitirem por ter entrado com um processo contra o convênio, eles não podem, mas a empresa pode dispensar o funcionário, desde que pague todas as verbas rescisórias a qualquer momento (pode sim, ser um risco).
      Conte sempre conosco

  11. Boa noite. Minha filha de 13 anos é autista e faz terapia com uma Psicóloga da minha cidade, que fica no interior de MG. Temos plano de saúde mas as terapias são particulares. É possível a Unimed fazer o reembolso dos valores que pago pelas sessões? Se sim, como proceder?

  12. Entramos com o pedido de tutela emergencial contra bradesco pois ela nega Músicoterapia, hidroterapia e equoterapia e o método ABA e limitou To, Fono e psicoterapia, o juiz indeferiu o pedido mesmo tendo todas as informações, métodos e o cid de Tea e Síndrome de West. Estou desolada pq não consigo mais pagar as terapias que ela faz estou endividada e não sei mais o que fazer, 3 cartas de neurologista, 1 laudo da evolutiva com as terapias, e o juiz indefere por não ver urgência ja que a Empresa só limitou .

    1. Talvez vocês tenham pedido demais.
      Para musicoterapia, hidroterapia e equoterapia vocês conseguiriam desde que o médico nao somente solicitasse, mas comprovasse através de laudos que seu filho necessitaria deste tipo de terapia nao convencional (muitos médicos pedem, mas nao explicam a necessidade deste tipo de terapia, porque esse funciona e outros tradicionais nao funcionam).
      Lembramos que a partir de 10/11 a equotarpia será coberta pelos convenios, desde que cumpridos os requisitos da lei.
      Quanto ao ABA, está no rol de procedimentos da ANS, o convenio tem que cobrir.
      TO, fono e psicoterapia não tem porque nao atender.
      Nao podemos falar do processo sem ter acesso a ele, mas talvez nao tenha justificado a necessidade dessas terapias todas.
      Nao sei se vc pleiteou atendimento ou reembolso. É muito difícil o juiz negar o atendimento principalmente de ABA, fono, to e psicoterapia.
      Recomendo que contrate um advogado
      Caso precise, temos profissionais que podem te atender.
      Conte sempre conosco

  13. Ola, meu nome é Paulo e a Bradesco saude negou a terapia do meu filhos, mesmo o relatório medico dizendo a quantidade de terapias/horas, desde de janeiro de 2019 eu não recebo mais os reembolsos das terapias do meu filho. Li a materia que você escreveu e ja estou juntando toda a documentação necessária para requerer as terapias na justiça. No materia você diz que eu mesmo posso dar entrada junto ao forum (no meu caso tem o forum aqui em BH). duvidas: Eu so preciso levar a documetação ao forum? não precisa de escrever uma carta explicando a situação para melhor entendimento da pessoa que for analisar a causa? Alem do pedido medico descrevendo todas as terapias e modalidades aplicadas pelos terapeutas, eu preciso pegar com os terapeutas os certificados com as especialidades? No caso dos terapeutas que são somente psicologos e não tem nehuma especialidade….. ouvi dizer que neste caso o plano de saude falar que tem profissionais que podem atender pelo plano, mas nesse caso eu não tenho a opção de trabalhar com um profissional que não esta conveniado ao plano e continuar o pedido de reembolso?

    1. Voce precisa ir ao forum mais proximo e ver o horario e dia de triagem (atendimento).
      Leve toda a documentacao, laudos, relatórios, alem dos documentos do convenio, pagamentos (no forum vao te falar se falta alguma coisa)
      Voce consegue o reembolso se contratou o convenio com essa opcao ou se eles nao possuírem profissionais aptos para atendimento disponíveis.
      Caso vc tenha contratado com a opcao de livre escolha, vc recebe o reembolso até o valor limite da tabela contratada.

  14. Posso exigir cobertura para terapias que o plano não cobre? Ou somente aumentar as quantidades que o plano cobre. Meu plano não tem cobertura para Terapia Ocupacional mas meu filho precisa. Posso exigir do plano essa cobertura?

  15. Olá, meu filho de 4 anos não verbal necessita de terapia aba, possuíamos um plano da Porto seguro no qual ela arrumou uma clínica para o seu tratamento porém meu patrão mudou de plano para um plano interior Santa Helena saúde , onde eles não me deram a negativa quando levei o pedido médico com 40 HS semanais de terapia Aba, porém me mandaram na rede própria deles e fazem uma terapia em grupos de crianças sendo 40 minutos 1 vez por semana.
    Já presumia que isso iria ocorrer e fiz mais dois planos para ele , um deles deu a negativa e o outro entrou em carência. Meu filho está sem tratamento já a 1 mês e meio de der para a senhora me ajudar com seus serviços advocacios . Conversamos pessoalmente no pque Villa lobos em SP. Fico no aguardo obrigado .

  16. Agradecida por ajudar a todos nós com seu conhecimento. Acredito que nos unindo e passando o conhecimento adquirido adiante podemos ajudar cada vez mais a mais pessoas.
    Estou divulgando em minha página as suas postagens, sempre dando o devido crédito.

    Tenho um filho diagnosticado o com TEA em abril desde ano, ele esta com 11 anos. Não tínhamos muitos dos conhecimentos que tem nos passado, uma pena que até médicos e terapeutas não nos dê as devidas orientações a fim de nos ajuda a ajudar nossos filhos.

  17. Ola . Meu filho e autista e tem 4 anos . Estamos com processo na justiça para o plano pagar . O plano fez o pagamento com apenas um orçamento apresentado e agora
    juiz esta bloqueando o valor pedindo mais 2 orçamentos. Mas so achei mais uma clinica que trabalha com terapia de integracao sensorial. Nao sei o que fazer. Moro em Porto Alegre Rs.

    1. Apresente esse outro orcamento e faca uma delacaracao de que nao existe mais clinicas que trabalham com isso.
      Só cuidado, Porto Alegra é uma cidade grande, provavelmente tenham mais clinicas que trabalham com isso.

  18. Boa tarde, a minha filha tem o plano da Unimed e vai fazer 2 meses que estamos com o plano e de acordo com o artigo, precisa recibo de 3 meses. Eu preciso aguardar esse tempo ou posso procurar a justiça?

    Aguardo reposta

  19. Boa noite!
    Tem previsão de inclusão da musicoterapia no ROL da ANS? Meu filho começou a fazer, nosso plano é do Bradesco, porém acredito que eles não irão me reembolsar.

    grata,
    Renata Perez

  20. Boa tarde, gostaria de tirar uma dúvida meu filho tem 4 anos e 11 meses e esse ano recebermos o diagnóstico de Tea mas síndrome landau keffener. Mas para que o neuro feche com clareza o diagnóstico preciso de psiquiatria infantil e a Unimed deu um prazo de 14 dias há 3meses até me arrumou 1 que infelizmente ñ atende crianças então tenho um pedido aperto desde maio de 2019 preciso de psicólogo individual e fonoaudióloga especialista em Tea tenho a guia e ate msm uma carta do neuro pq só assim podemos fechar o diagnóstico…Mas meu plano só arrumo as especialidades em outra cidade não consigo ir com meu filho pq são muito longe ele entra em crise o que faço eles estão certos em arrumar em outra cidade mesmo? Eu poderia levar em um mais próximo e o convênio me reembolsar? O que deve fazer desde já agradeço

    1. A responsabilidade de arrumar profissionais é do convênio e eles tem o prazo de 14 dias úteis para isso.
      Caso o atendimento seja em outra cidade, o convênio tem a responsabilidade de te levar e te buscar.
      Você pode fazer uma reclamacao no convenio, anota o protocolo e depois faça na ANS.
      “Milagrosamente” aparecerá agenda para algum profissional próximo da sua casa.
      Caso ainda assim eles neguem atendimento ou tenham pra depois do prazo limite (14 dias úteis), vc tem direito a reembolso.

  21. Bom dia, esta semana recebi o laudo do meu filho para autismo. Foi com médica particular pois a do SUS espero consulta a quase um ano. Resolvemos então dar entrada bum plano e saúde para dar um melhor suporte as terapias. Gostaria de saber quais os direitos dele, será necessário esperar o tempo de carência de 24 meses que aponta para doenças pré existente ?
    Obrigada

  22. Boa tarde,

    A minha filha é laudada com TEA, já faz o tratamento custeado pelo plano de saúde ( via judicial, estamos com liminar), porém não é o suficiente, gostaria de saber se eu posso fazer um outro plano de saúde e solicitar que eles custeem a outra parte do tratamento.
    Este plano que está pagamento via liminar o tratamento da minha filha, é por parte do meu esposo. No caso, eu iria recorrer a um outro plano de saúde, contratado particular para a minha filha.

  23. Olá Dra. Carla, tudo bem?
    Gostaria de tirar uma dúvida em relação ao processo de transferência de propriedade do veículo usado que está em meu nome para o nome do meu filho de 3 anos e meio. Pois vim até o Detran aqui de São Paulo para obter maiores informações e os mesmos me disseram que para realizar a transferência do veículo para uma pessoa menor de idade, seria necessário ter uma ordem judicial. Este é realmente o processo que deve ser adotado antes de dar entrada na documentação junto a secretaria da fazenda do Estado de São Paulo? Pois já possuo os laudos médicos de psicólogos, neurologista e e psiquiatra relatando o Cid 10 f84. Obrigado!

    1. Olá
      Você não é a primeira pessoa que relata isso.
      Essa exigência não faz o menor sentido.
      Se podemos comprar um carro zero em nome do menor, sem qualquer tipo de autorização judicial, porque para carro usado seria necessário?
      Vamos fazer contato com o Detran SP.
      Se puder aguardar um pouco, acredito que logo poderemos ajudar a resolver.
      Mas se não puder esperar, procure um advogado ou entre em contato conosco por e-mail (contato@autismolegal.com.br)

  24. Olá tenho mais uma dúvida, já que o plano de saúde não cobre e eu terei que pagar as sessões de musicoterapia particular, eu posso colocar estes recibos no IMPOSTO DE RENDA?

    Mais uma vez, muito obrigada!

    att,
    Renata Perez

  25. Primeiramente, obrigada por compartilhar tantas informações úteis a nós que, muitas vezes, nos sentimos perdidos diante algumas situações. O que fazem aqui, de forma gratuita e com tanta dedicação, traz uma luz em meio ao caos e às incertezas que temos quando pensamos na vida daqueles que amamos.
    Meu primo de 5 anos é autista, tem convênio com cooparticipação, está realizando tratamento com o método ABA, e o convênio, mediante apresentação das notas fiscais, tem realizado os reembolsos, descontada a cooparticipação, considerando os atendimentos como se fossem sessões de psicoterapia – o que não é o caso (porque elas são diferentes do tratamento ABA).
    Minha pergunta é: considerando a necessidade de tratamento ser de, em média, 40 horas mensais (2 horas de segunda a sexta feira), como o convênio deve determinar o procedimento para, então, realizar a cobrança da cooparticipação? Pergunto porque, mesmo acontecendo o reembolso (e somos muito gratos por isso, já que representa aproximados R$3.000,00 por mês), o custo da cooparticipação é muito oneroso para a situação atual da família.

    1. A coparticipação vai seguir o que foi contratado.
      Talvez seja interessante pensar em um plano individual para ele, sem coparticipação.
      Acredito que o ideal seja um com a livre escolha de profissionais, aquele que você escolhe o prestador de serviço e recebe o reembolso até o limite da tabela que você contratou.
      Caso continue com esse plano, o valor da coparticipação não pode ser aumentada, tem que permanecer a mesma que foi contratada.

  26. Dra Carla, Boa noite. Sou o Pacheco, pai de Malu com quase 4 anos e TEA. Ela vem fazendo aa terapias regularmente e vem apresentando avanços significativos. Porém, nos deparamos com uma dúvida sobre o plano de saúde, se há alguma legislação que desobriga a pessoa autista em enfrentar o trâmite burocrático? Não falo do atendimento prioritário e sim da burocracia que envolve as solicitações e as autorizações para as sessões de terapia. Vimos no seu artigo acima que há o prazo de dez dias para a liberação, mas há algo que desobrigue essa burocracia? Aguardo resposta.

    1. Não.
      Se o plano atender dentro do prazo estabelecido, não está fazendo nada de errado.
      O prazo não é para liberação, é para atendimento mesmo.
      O estabelecimento de prazos serve exatamente para diminuir a burocracia.

  27. Antes de mais nada, obrigado por compartilharem tantas informações úteis. Sou pai do Theo que está em processo de diagnostico de TEA e tenho um plano de saúde co-participativo já prevendo a inviabilidade desse tipo de plano no futuro estou buscando um novo plano que tenha opção de Livre Escolha, não sei se é adequada minha pergunta… Qual a melhor operadora na opinião de vocês, aquela que tem menos recusas no tratamento? Não queria errar na escolha já que tenho que cumprir as carências de 180 dias, se puderem me ajudar desde já agradeço. Algumas opções são: amil, sulamérica, unimed e bradesco.

    1. Não temos como indicar, mas as operadoras que vc colocou são muito boas.
      Algumas operadoras “compram carência”, isto é, vc entra sem precisar cumprir carência nova, pois que vc já tinha cumprido carência na sua operadora de origem.
      Talvez isso seja um bom diferencial, mas sempre tenha a informação (entrar no plano novo sem carência) por escrito!

  28. Bom dia,
    Primeiramente quero agradecer todo empenho e disponibilidade em gerar conteúdo riquíssimos para nos ajudar.
    Tenho meu filho que tem 2 anos e 7 meses, a um suspeitamos que tinha algo errado e começamos a investigar o diagnóstico veio a sete meses atrás onde começamos as intervenções.
    Ele é muito musical, como não fala e gosta muito de música começamos as sessões de musicoterapia, tenho o laudo e pedido médico, exatamente como você passou que precisa ter, o plano se recusou a pagar, já tenho a negativa, fiz a reclamação na ANS, mas a resposta foi a mesma que não faz parte do ROL da ANS e não está previsto no contrato a cobertura, anexaram a negativa do plano bem como a cópia do contrato.
    Procurei um advogado, porém o valor dos honorários para entrar com o pedido(com ctza ele estudou muito para isso, não estou julgado o valor), porém consigo pagar 5 meses de musicalização e ele me falou do risco de eu perder a causa e precisar pagar sucumbência que varia de 10 a 20% caso a justiça não conceda, ai daria para pagar um ano de musicalização, com o valor estimado que ele precisa fazer de 12 meses.
    Nos vídeos que assisti e no que li do autismo legal, não tinha a musicalização, será que consigo ganhar a causa e posso ir dto no fórum ou preciso do advogado para entrar com o pedido.

    Desde já agradeço.

    1. Não tem como garantir que vc ganhe essa causa, vai depender muito da justificativa em laudo médico da necessidade real que seu filho tem de fazer a musicoterapia.
      Você pode procurar a defensoria pública que faz atendimento gratuito ou faculdades de direito que normalmente atendem o público também.

  29. Olá! Existe alguma norma que defina qual o profissional de saúde apto a determinar o número de sessões de psicoterapia ? Pergunto isso pois encaminhei pedido da neuropediatra prescrevendo 20 horas dê psicoterapia com método ABA e o plano argumentou que cabe ao medidos apenas prescrever o tipo de terapia, mas não o número de sessões. Tal definição competiria apenas ao psicólogo.
    Até concordaria em sessões comuns de terapia, mas não de terapia comportamental para um autista…
    Poderiam me ajudar?

    1. O plano vai argumentar isso mesmo, pra tentar diminuir a quantidade de terapia.
      Na verdade médico e terapeutas deveriam decidir juntos, mas se formos em juízo, o laudo médico tem “mais peso” que do terapeuta.
      Peça para que o psicólogo avalie, se ele disser que precisa de menos horas, vc tem o laudo médico parta argumentar o contrário.

      1. Obrigada pela resposta! Já até solicitei um relatório para a psicóloga, isso não seria um problema. Mas apenas gostaria de saber se havia algum normativo neste sentido, de qual seria o profissional competente para definir o número de horas…

  30. Boa Tarde me Chamo Jéssica sigo sua página no instagram
    td bem? meu filho ele é autista leve recebi diagnostico no mes de janeiro…
    a medica encaminhou o caio para fazer terapia ocupacional metodo aba ,e o convenio disse que nao tem cobertura como eles podem negar o pedido medico? o que eu faço nesse caso,preciso dar procedimento no tratamento dele pois ja foi bem tardio,fico no aguardo da sua opiniao muito obrigada…

  31. Gostaria de saber quais as terapias que o plano cobre? Por exemplo a médica transcreveu para meu filho 2x na semana psicomotricidade, 1× na semana musicoterapia. A musicoterapia já li que o médico detalhando o motivo dessa terapia o plano cobre, mas e a psicomotricidade?

    1. As terapias necessárias e justificadas pelo laudo médico devem ser cobertos.
      Isso não significa que o plano irá atender administrativamente.
      Solicite, caso seja negado, vc terá que solicitar e juízo.

  32. Boa tarde Carla!

    Hoje uso o convênio médico da Instituição Financeira que meu marido trabalha. O reembolso é por volta de 40% e como você sabe é muito pouco. Quais os argumentos que devo utilizar para melhorar isso, assim como eles pagarem as terapias que ele precisa.

    Gratidão por esclarecer tantas dúvidas.

    atenciosamente,

    Ana Paula

  33. Bom dia, tenho plano individual para meu filho autista e ele faz ABA.Só q a co participação é mto cara e ñ tenho condições.Tem como eu mudar para a modalidade sem co participação e ñ cumprir carência ou contratatar o sem co participação concomitante até o prazo de carência cobrir o ABA para ñ interromper?Estou desesperada.

  34. Olá, tenho uma dúvida.
    E se a clínica estipular que a sessão ABA ou de qualquer outra modalidade é de 30 minutos – isto é válido, ao invés de sessões de 50 minutos / 1 hora?
    Entendo a questão de tempo de atenção, mas o número de sessões ficaria o dobro (e o valor também).

    1. Dependendo de caso a caso (necessidade do paciente), a sessão pode ter um tempo inferior, mas o tempo semanal determinado pelo médico deve ser cumprido.
      Quanto ao valor, não deve ser cobrado o mesmo de uma sessão de 50 minutos / 1 hora. O valor deve ser proporcional.

  35. Bom dia. Meu plano de saúde é em figuração de co-participação. Fiz o pedido para ABA com psicologo, fono e TO. A princípio me negaram e depois me autorizaram o reembolso mas querendo me cobrar na co participação, valores de procedimento de alta complexidade. Isso é legal? Pago o valor de 130 reais a sessão particular e ele (plano de saúde) quer que eu pague 118 reais em valor de coparticipação, sendo que valor desses profissionais (sessão) é de 25, 35 reais. O que faço? Desde já agradeço.

    1. Terapia não é alta complexidade.
      Abra uma reclamação no convênio e depois outra na ANS.
      Acredito que neste caso nem precise de um processo, mas se precisar, procure um advogado de confiança (se quiser, podemos te atender)

  36. Ola Carla, estou há 3 meses tentando reembolso com a Bradesco Saúde das terapias nutricionais que meu filho autista faz, o plano alega que não vai reembolsar pois o mesmo não se enquadra, conforme abaixo:
    Solicitamos o envio dos documentos relacionados abaixo:

    – Foi garantida adequadamente a cobertura dos atendimentos pertinentes
    ao diagnóstico informado (seis).
    Ademais, ressaltamos que nenhum dos 3 recibos contém o nome do paciente. Portanto, caso haja alguma informação nutricional
    além das já informadas e que se enquadre em uma das situações abaixo (referentes à DUT 103 da RN 428 da ANS), pedimos por
    gentileza que nos seja encaminhado um novo relatório para nova análise, assim como um recibo que conste nome completo do
    segurado, conforme estabelecido nas condições do contrato.
    103. CONSULTA COM NUTRICIONISTA
    1. Cobertura mínima obrigatória, de 12 consultas, por ano de contrato, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:
    a. crianças com até 10 anos em risco nutricional ( percentil 97 do peso / altura);
    b. jovens entre 10 e 16 anos em risco nutricional ( percentil 85 do peso/ altura);
    c. idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea (IMC) <22 kg/m²);
    d. pacientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica;
    e. pacientes com diagnóstico de obesidade ou sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) com mais de 16 anos;
    f. pacientes ostomizados;
    g. após cirurgia gastrointestinal;
    h. para gestantes, puérperas e mulheres em amamentação até 6 meses após o parto.
    2. Cobertura mínima obrigatória, de 18 sessões por ano de contrato, para pacientes com diagnóstico de Diabetes Mellitus em uso de
    insulina ou no primeiro ano de diagnóstico.
    3. Para todos os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima obrigatória é de 6 consultas/sessões de nutrição por
    ano de contrato

    Ainda pede um recibo no nome de criança menor de idade. Poderia me orientar quais os procedimentos que devo seguir

    Agradeço

  37. Carla, quanta gratidão nesse trabalho incrível para nos ajudar com tantas informações necessárias.
    Meu filho foi diagnosticado com TEA e o neuro foi categórico em dizer para não aceitarmos qualquer profissional indicado pelo plano de saúde pois nem sempre eles tem as especializações necessárias. Solicitamos a liberação das terapias, mas o plano só liberou as 40h da ANS e ainda apontou liberação para uma clínica específica que detestamos. Eu e meu marido visitamos uma clínica que sentimos muita confiança, porém ela não é cadastrada junto ao nosso plano. Nós podemos iniciar o tratamento na clínica de nossa escolha e solicitar reembolsos e quando chegarmos no limite de consultas, ainda assim, pedir em juízo para que nosso filho continue o tratamento na clínica que escolhemos? Ou a obrigatoriedade é somente relacionada ao tratamento? Podemos solicitar aos psicólogos comprovação de treinamento em ABA?
    Obrigada!

    1. Se vc tem plano com livre escolha de profissionais, pode escolher onde serão atendidos e recebem o reembolso dentro do valor da tabela que vcs contrataram.
      Quanto ao limite na quantidade de sessões de reembolsos é totalmente ilegal, mas isso vc só vai resolver em juízo.
      Quanto a comprovação da ABA, sim vcs podem exigir (desde que o laudo esteja especificando terapia ABA).
      Entretanto, se vcs com trataram um plano com a rede credenciada, vcs poderão usar somente as clínicas credenciadas pelo convênio a não ser que eles não tenham profissionais qualificados para o atendimento (neste caso, vc terá direito ao reembolso integral em clínica da sua escolha, mas isso precisa ser bem documentado).
      Recomendo que procure um advogado de confiança, se precisar, podemos te atender.
      Caso queira falar conosco, nos envie um e-mail para contato@autismolegal.com.br

  38. Bom dia Carla.
    Sabemos que em dezembro de 2019, a 4ª turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no REsp 1.733.013, decidiu que: as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a cobrir tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, na medida em que esse rol não é meramente exemplificativo, mas taxativo, e capaz de garantir o equilíbrio contratual.
    Qual o risco de processos judiciais (liminares) para tratamentos, como os dos autistas, não serem mais emitidos pelo Judiciário, e até os que estão em curso, serem cancelados?
    Parabéns pelo magnífico trabalho.

  39. Realmente, muitas decisões estão saindo com coparticipação. A Juíza não limitou, mas o que passar do Rol da Ans vai pagar em coparticipação. Se eu fizer mais um Plano de Saúde para o meu filho sem coparticipação, em Juízo, a justiça pode colocar a coparticipação para as sessoes que ultrapassarem o Rol da ANS ?

  40. Bom dia!

    Sou mãe do Vinícius Miguel de 04 anos ele ainda não foi diagnosticado com TEA mais pelo acompanhamento não temos mais duvidas falta só o laudo médico gostaria de saber se todos os planos de saúde são obrigados a proporcionar a terapia ABA ? e se são como faço para que o plano de saúde do meu filho cubra pois já me informei no plano e la não tem essa terapia em especifico ele já esta sendo acompanhado apenas pela terapeuta,fono e psicologa.

    desde já grata.

    1. Sim, todos os planos de saúde precisam cobrir terapia ABA.
      Precisa estar claro no encaminhamento médico que seu filho precisa de terapia ABA.
      Se disserem que não tem, abra a reclamação na ANS, se nada resolver procure a defensoria pública ou um advogado.

  41. Boa tarde, sou mãe de um autista de 4 anos e meio, e gostaria de saber qual o melhor plano de saúde em termos de custo/benefício em tratamento de terapia ABA para poder contratar. E saber se p começar o tratamento tem essa carência de 180 dias?
    Sou de São Paulo – SP

    1. Existem muitos planos bons.
      Depende da modalidade que vc quer contratar, onde está a maior parte da rede credenciada, etc.
      Vai precisar de uma boa análise das suas necessidades com um corretor.
      Se quiser, tenho um muito bom pra indicar.
      Me mande um e-mail e passo o contato dele.

  42. Olá, boa tarde,

    Tenho um filho que foi diagnosticado com autismo. A neuropediatra prescreveu em um laudo a necessidade de seções de terapia ocupacional de integração sensorial, porém a teraupeuta que é credenciada no plano de saúde, me informou que não trabalha com terapia sensorial. Ela informou que não tem essa capacitação.
    Ao abrir um protocolo solicitando ao Plano de Saúde, eles respondem da seguinte forma:

    “Após análise do protocolo criado junto a esta Operadora quanto ao atendimento para Terapeuta Ocupacional, cumpre-nos esclarecer que a Agência Nacional de Saúde – ANS, através da Resolução Normativa RN 259/11, a ANS estabelece que “a operadora deverá oferecer atendimento/acompanhamento por profissional (Fonoaudiólogo, Fisioterapeuta, Terapeuta Ocupacional ou Psicólogo) apto a tratar a CID do paciente. No entanto, a Operadora não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método como por exemplo o método de Integração Sensorial.

    Considerando que temos em nossa rede credenciada profissional habilitado, informamos que a abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimento coberto, como na CONSULTA/SESSÃO com Terapeuta Ocupacional, por este motivo pedimos vossa compreensão”

    Porém minha dúvida é, se médica prescreveu um tipo de tratamento, um tipo de terapia, o plano de saúde pode impor outro tipo de terapia? O que preciso fazer para que o plano autorize conforme a solicitação do médico? A médica prescreveu três sessões semanais eles agendaram apenas 01 seção e não tem durado 20 minutos cada seção.

    1. Eles precisam atender a solicitação do profissional da área médica.
      Pode abrir uma reclamação na ANS.
      Caso não seja atendido, somente em juízo.
      Pode procurar a defensoria pública ou um advogado de confiança.

  43. Filho com 5 anos.
    Eu tirei duas cópias uma deixei no convênio e a outra coloquei para eles assinarem. Está correto a cópia assinada ? Com ela posso acionar a justiça? Convênio disse que tenho que ir para central de autorização com o laudo e depois de aprovada é que a assistente social busca um profissional para atendimento.

    1. Você precisa solicitar e ter a negativa deles ou uma demora de mais de 15 dias na resposta.
      Muitos convênios solicitam a aprovação em uma central, sim.
      Solicite essa aprovação, caso não te retornem com uma clínica especializada, pode procurar a defensoria ou um advogado de confiança.

Deixe um comentário